Ortopedi ve Fizyoterapi

ANKİLOZAN SPONDİLİT
Spondilit kelimesi belkemiğinin (omurga) inflamasyonu anlamına gelir; ankiloz kelimesi ise iki kemiğin kaynaşarak tek bir kemik haline gelmesi anlamına gelir. Birlikte alındığında ankilozan spondilit ifadesi; kronik, sakroiliak eklemin (omurga ile leğen kemiği arasındaki eklem) romatizmal hastalığını ifade eder, ancak diğer omurga kemikleri de iltihaplı eklemlerle kaynaşma gösterebilir (özellikle alt omurga kemikleri). Ankilozan spondilit, spondiloartropatiler adı verilen hastalıklar grubuna dahildir. Oldukça nadir görülmesine rağmen ankilozan spondilit son derece önemli bir hastalıktır, çünkü genelde başka her hangi bir sağlık problemi olmayan genç erkeklerde gözlenir.
Hastalık gövde, sırt, boyun, kalça, kaburga ve omuzlarda ağrı ve sertliklere (spazmlar) neden olur. Omurgalar ve omurgaları destekleyen yapılar kasıldığından dolayı (sertleşme), ankilozan spondilitli hastalarda öne eğik durma eğilimi meydana gelir. Zamanla tedavi edilmeyen hastaların omurgaları birbiri ile kaynaşır ve tek bir kemik gibi görünür; son derece sert ve katılaşmış bir omurga meydana gelir. Bu durum kolların ve göğüsün hareketlerini engelleyebilir.
Ankilozan spondilitiniz varsa özellikle sabahları ve bir süre hareketsizlik sonrası, genelde belinizde ağrı veya sertlik hissedebilirsiniz. Ağrılar genelde sakroiliak eklemde başlar ve gittikçe yukarı doğru ilerleyerek boyun omurlarını etkiler. Diz ve ayak bileği eklemleri de etkilenebilmekle birlikte genelde omurgalar dışında tutulan eklem sayısı 3 veya 4 ü geçmez. Egzersiz yapmak sertleşmeleri azaltır, bu nedenle düzenli egzersiz yapmayan ankilozan spondilitli hastalar gittikçe kötüleşir. Kaburgalarla, kaburga eklemleri de hastalıktan etkilenebileceğinden dolayı, hastalar derin nefes alırken veya öksürürken rahatsız olurlar-zorlanırlar.
Şikayetleriniz azalma ve artışlar gösterebilir, ancak hastalık kronik ve ilerleyicidir. Omurga civarındaki kemikler, eklemler ve diskler hasara uğrar ve kaynaşır, bu nedenle aralıklar daralır. Kemiklerde sindesmofit adı verilen çıkıntılar sıklıkla meydana gelir. Bu durumda hareketler sırasında aşırı bir ağrı meydana gelir. Bel bölgesindeki ağrı ve sertlikler yürüme problemlerine neden olabilir. Ancak çoğu durumda hastalık hafif seyreder ve genelde hastalık başladıktan yıllar sonra tanı konur. Çok nadiren kalp, akciğerler ve gözler hastalıktan etkilenebilir ve bu durumda ciddi bir tablo ortaya çıkar.
Ankilozan spondilitin nedeni bilinmiyor. Ancak genetik (kalıtımsal) faktörlerin etkili olduğunu gösteren bulgular bulunmaktadır. Hastalık en sık 20-40 yaşları arasında ortaya çıkıyor, bununla birlikte 10 yaşın altında bile görülebiliyor. Hastalık 10.000 de bir kişide ve genelde erkeklerde gözlenir. Erkeklerde kadınlardan 10 kat daha fazladır.
Belirtiler
- Sırt, baldır, kalça ve diğer sırt eklemlerinde ağrı ve hassasiyet
- sırt bölgesinde özellikle sabahları belirgin olan ve hareket etmekle azalan katılık ve hareket kısıtlılığı
- göğüs bölgesinde rahatsızlık hissi
- diz, ayak bileği ve diğer eklemlerde şişme ve ağrı
- halsizlik, ateş
- iştahsızlık, kilo kaybı
- gözde inflamasyon
- kambur veya düzleşmiş sırt görünümü
Tanı
Normal muayene ve radyolojik tetkiklerin yanı sıra hastalığın genetik özellikleri bulunduğundan genetik test tanıya yardımcı olabilir. Ancak genetik bulguların saptanması tanıyı kesinleştirmez.
Tedavi
Tedavinin amacı; eklem ağrılarını azaltmak ve omurgalarda meydana gelen veya gelebilecek hasarları geciktirmek / düzeltmektir.
Ağrıyı, sertleşmeleri ve inflamasyonu gidermek için nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlar kullanılır (aspirin, naproksen gibi). Bu ilaçlar hastaların normal faaliyetlerine devam etmesine yardımcı olur ve ağrıları azaltır. Nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçların yetersiz kaldığı durumlarda sulfasalazin veya metotreksat gibi ilaçlar kullanılabilir. Ancak bu ilaçların yan etkileri oldukça fazladır ve çok iyi kontrol edilmeleri gerekir.
Eğer hastada sinirlerinde bir hasar meydana gelmiş ise veya eklem hasarı çok ciddi ise ameliyat yapılır.
Sizin Yapabilecekleriniz
Eğer düzenli postür (duruş) ve solunum egzersizleri yapıyorsanız rahatlıkla normal bir hayat sürebilirsiniz. Fizik tedavi ve egzersiz tedavinin temelidir. Bu konuda bir fizyoterapiste başvurmanız yerinde olur.
Yüzme, sizin için en iyi sporlardan birisidir. Sık sık yüzün.
Sırtınıza ve belinize yük getirecek hareketlerden ve yaralanmaya neden olabilecek sporlardan uzak durun.
Sıcak su banyoları (kaplıcalar) ve sıcak ortamda yapılacak masajlar ağrılarınızı azaltır. Uyuma pozisyonunuzu düzeltin. Düz bir zeminde sırt üstü ve yastıksız yatın (veya çok ince bir yastık kullanın).
Sigara içiyorsanız kesinlikle bırakın. Aksi halde akciğerlerinizin kapasitesi azalacağından son derece güç nefes alıp-verirsiniz.
İlerlemiş durumlarda sırt desteği sağlayan aletler kullanmanız gerekebilir.
Bu hastalık şu an için tedavi edilemiyor. Ankilozan spondilit hayat boyu sürecek bir problem olduğu için onunla yaşamayı öğrenmelisiniz. Şikayetleriniz hiç beklemediğiniz şekilde azalıp çoğalabilir, ancak hastalığınızın gittikçe ilerleyeceğini kabul etmelisiniz; bununla birlikte gerekli önlemleri alır ve bakım sağlarsanız hastalığınız ilerlediği halde şikayetleriniz fazla ilerlemeyebilir; daha doğrusu siz onlarla başa çıkmanın yollarını bildiğinizden hayatınızı aşırı etkilemez. Arada şiddetli dönemler olabilir, ancak bunların zamanla azalabileceğini unutmayın. Tedavi ve bakım sizin normal bir hayat sürmenizi sağlayacaktır.




 
ARTROZ TIPLERI

Omurga artrozu
Omurga, artrozun en çok yerleştiği organdır. Özellikle hareketli eklemlerin bulunduğu bel ve boyun omurlarında sık görülür. İki tür omurga artrozu vardır: Disk artrozu ve interapofizer artroz. Disk artrozunda omurlar arasındaki disk (yastık) esnekliğini yitirerek kemikler arasında ezilir. İnterapofizer artrozda ise hastalık omurların arka kısımlarını birleştiren küçük eklemlere yerleşmiştir ve omurga hareketleri sınırlanır. Bilindiği gibi omurlar arasında kıkırdak yapısında diskler bulunur. Bu diskler esnek ve kaygan olmalarıyla kemikler arasındaki sürtünmeyi en aza indirerek omurga hareketlerini gerçekleştirirler. Disk, artrozun yıkıma uğrattığı ilk, hatta tek eklem yapısıdır. Omurga artrozunun öteki özellikleri hep bu başlangıç lezyonunun sonuçlandır. Disk yumuşar, bütünlüğünü yitirir, ufalanmaya başlar, incelir ve sonunda omurlar arasında ezilir.
İncelmenin, disk yüzeyinde eşit olmaması sonucunda üstteki disk, alttaki hastalıklı diskin incelen bölgelerine doğru kaymaya başlar. Bir yandan da ezilen disk omurların dışına kayar. Omurları birbirine tutturan bağlar, diski bütünüyle hapseder. Böylece iyice gerilen disk, kemiğin en dış yüzünü ve omurga periostunu (kemik dış zan) tahriş eder. Kemik, sürekli etkisinde kaldığı tahriş edici uyaranlara "osteofît" ya da "gaga" adı verilen kemik çıkıntıları oluşturarak yanıt verir.
Kemik dokusundaki artış bazı ileri olgularda birkaç omurun birbiriyle kaynaşmasına neden olabilir. Kaynaşan omurlar arasındaki eklemler ve dolayısıyla hareketlilik sınırlanmış olur.
Omurga artrozunda, ağrı ve omurga sertliğine ek olarak omurga kanalından geçen sinirsel yapılann zedelenmesine bağlı belirtiler de görülebilir. Omurga içinde omurilik yer alır. Omuriliğin hareket ve duyu sinirleri (motor ve sensoryal sinirler) vücudun her yanına yayılır. Sinirler gidecekleri yere ulaşmak için mutlaka omurga içinden geçmek zorundadır. Bu geçiş, yapılarında birçok delik bulunan omurların art arda sıralanarak oluşturduğu kapalı bir kanal içinde gerçekleşir. Böylelikle bir omurun kayması ya da kemik çıkıntısının büyümesi, omur boşluğunu daraltarak sinire doğrudan baskı yapar. Kemik baskısı ile sıkışan sinirin yayıldığı bölgelerde ağrı duyulacaktır. Örnek olarak, siyatik sinirin sıkışması ya da iltihabı sonucunda gelişen siyatik tablosu verilebilir.
Ağrıyı oluşturan tek etkenin sıkışma olmadığı, göğüs hizasındaki omurları tutan artroz örneğinde daha iyi anlaşılır. Göğüs omurlarında boşluğun geniş ve bu omurların çok az hareketli olması, sıkışma olasılığını zayıflatır. Bu durumda sinir kökünü ilgilendiren iltihaplanma ve bazı olgularda mekanik değişimler sonucunda gelişen kanlanma yetersizliği söz konusudur. Sinir kökünün zedelenmesi ağn dışında çeşitli belirtilere de neden olabilir. Özellikle artrozun göğüs ve boyun omurlarını tuttuğu durumlarda, "servîkal sendrom" görülebilir. Bu, gözbebeklerinde genişleme, etkilenen sinir kökü tarafında yanm baş ağrısı, eklem hareketlerinin çıtırtılı olması, denge bozukluktan, kalp çarpıntısı ve mide bulantısıyla seyreden bir tablodur. Tüm bu belirtilere "Neri-Barre-Lieou sendromu" adı verilir.
Omurga artrozu tedavisinin genel ilkelerine daha önce değinilmişti. Bu arada önemli bir noktayı vurgulamak gerekir. Birkaç aydır sırt ve boyun ağrılarından yakınan bir hastanın hekime başvurması ile çekilen röntgen filminde disk ya da omurga arka eklemlerinde artroza bağlı yıkımın yıllar önce başladığı anlaşılır. Aynı hastanın bir-iki yıl önce hiçbir yakınması yokken omurga fîlmi çekilseydi, artroz lezyonlan tüm açıklığıyla görülebilecekti. Öyleyse ağrılar neden birdenbire ortaya çıkar? Bunun nedeni, önceleri her şeye karşın normal olan omurganın statik-dinamik (durağan ve devingen) dengelerinin, bazı yeni etkenlerle artık bozulmuş olmasıdır. Bu etkenler omurgayı destekleyen kasların durumu, omurga kemiklerinin tuttuğu kalsiyum miktarı ve vücudu etkileyen başka sistemik hastalıklardır. Bu nedenle, tıbbi tedavi filmlerde saptanan artrozu tedavi etmekten çok (ki bu olanaksızdır) genel ya da kaslara bağlı bozuklukların giderilerek yakınmaların dindirilmesine yöneliktir. Fizik tedavinin artrozda çok geniş bir uygulama alanı vardır. Özellikle dolaşımı hızlandıran ve kas beslenmesini artıran masaj ve kuru ısı uygulanması (elektrikli yastık, Bier fırını, kısa hertz dalgalan ile yapılan markoniterapi, radarterapi, sıcak kum tedavisi) yaygın olarak kullanılan yöntemlerdir.
Cerrahi tedaviye çok az olguda başvurulur. Artrozun yaptığı yıkım sonucunda omurga kanalındaki sinirsel yapıların sıkıştığı olgularda cerrahi tedaviyle bu sıkışıklıklar giderilir. Birden fazla diskin yıkıma uğradığı ileri omurga artrozu olgularında ağrıya yol açan sıkışmanın olduğu omurların çıkarılması yöntemine başvurulur.
Kalça artrozu
Kalça artrozun en çok görüldüğü eklemlerden biridir. Doğumsal gelişme bozukluğu (konjenilal displazi) olanların büyük bir bölümünde tedavi edilmemiş ya da bütünüyle iyileştirilmemiş doğumsal biçim bozukluğundan kaynaklanan ikincil artroz görülür.
İkincil artrozun başlıca nedenlerinden biri doğumsal gelişme bozukluklarıdır. Çünkü tedavi edilmemiş ya da tam iyileşmeyen doğumsal gelişme bozukluklarında ilerleyen eklem uyumsuzlukları artroza ortam hazırlarlar. Tedavi edilmemiş ya da altı yaştan sonra tedavi edilmiş doğumsal kalça çıkıklarında uyluk kemiğinin (femur) ya da kalça kemiği yuvasının (asetabulum) eklem yapılarında düzensizlikler kalır. Doğumsal kalça çıkığında beliren artroz oldukça ağırdır. Eklemlerdeki düzensizliklerin en az hafif olduğu olgularda bile artroz şiddetlidir. Doğumsal kalça çıkığına bağlı olarak gelişen artrozun belirtileri çok geç ortaya çıkan (30-40 yaşlarında) ağrı ve hareket kısıtlılığıdır. Kemik oluyum bozukluklarının ileri derecede olduğu olgularda, gerçek artroz tablosunun henüz ortaya çıkmadığı erken dönemlerde topallama ve ağrı belirir. Kalça kemiği yuvası (asetabulum) ve uyluk kemiği başı aynı eğime sahip değilse, vücut ağırlığı eklem yüzeyine eşit dağılmaz ve eklem kıkırdağı giderek aşınır. Çıplak kalan kemik yüzeylerinin birbirine değmesiyle çok ağrılı ve zamanla eklem hareketlerini kısıtlayıcı bir tablo ortaya çıkar, ikincil artroz, iki eklem yüzeyi arasındaki kusursuz uyumu bozan herhangi bir nedenin sonucunda gelişebilir. Bu nedenler arasında uyluk başının iltihaplanmasını (osteokondrit) sayabiliriz (Perthes hastalığı). Bu hastalıkta kemik ucu (epifiz) çekirdeğinin 4-10 yaşlarında meydana gelen yerel dolaşım bozukluğuna bağlı olarak normal gelişimini tamamlayamaması söz konusudur. Sonuçta uyluk başı büyük ölçüde yuvarlaklığını yitirir. Uyluk kemiği ucundaki ve uyluk boynundaki kırıklar çoğu zaman kemiği besleyen damarların da tıkanmasına neden olarak kemik beslenmesini önemli Ölçüde bozar. Uyluk başı kemik dokusunda böylelikle kısmen ya da bütünüyle doku ölümü gelişir ve hızla artroz oluşumu başlar.
Kalçanın mikrobik iltihaplarına (septik artritler) ya da Koch basiline (verem basili) bağlı iltihaplar (verem artriti, koksit) eklem kıkırdağında ve kemik başlarında önemli doku yıkımı yapar. Bu hastalıklarda klinik açıdan tam iyileşme sağlansa da bazen ağır artroz tablosunun gelişimi önlenemez,. Kalça artrozuna neden olabilecek belirgin bir yerel etken olmadan gelişen artroza birincil artroz denir. Bu artroz türü başta jngiltere olmak üzere Kuzey ülkelerinde çok yaygındır. Daha çok orta-ileri yaşlarda (50-60 yaşından sonra) görülür ve bir yanda daha belirgin olmak üzere her iki kalça eklemini tutar.
Hastalık eklemlerde ilerleyerek hareketin sınırlanmasına neden olur. Uyluk başı normal biçimini yitirir, büyür ve kalça kemiği yuvasını fazlasıyla doldurarak eklemin tüm mekanik işlevim bozar. Kalça artrozunun en önemli belirtisi kasığa, kalçaya ve sıklıkla dize yayılan ağndır. Kalça ekleminin bacağı uzatan ve içe doğru döndüren hareketleri kısıtlanmıştır. Öte yandan eklemin İçeriye doğru yaptığı bükülme hareketi hastalıktan uzun bir süre etkilenmez. Daha önce değinilen iki belirti sonucunda hastalığa özgü bir topallama (kaçış topallaması) gelişir. Bunun nedeni hastanın yürürken vücut ağırlığını sağlam ekleme bindirerek, ağrılı eklemin yükünü en aza indirmeye çalışmasıdır.
Kalça artrozunun tedavisinde, Öteki eklemlerin artrozunda olduğu gibi tıbbi ve fizik tedavi yöntemleri uygulanır. Tedavide öncelikle eklemdeki iltihabın ve eklem çevresindeki yumuşak dokulardaki (sinovya zan, eklem kapsülü, kaslar) zedelenmenin giderilmesi amaçlanır. Tedavi sonucunda hastanın ağrılarında belli bir azalma olsa da, eklemlerde artrozun yol açtığı doku yıkımı onarılamaz. Kalça artrozunun cerrahi tedavisi, ortopedinin en önemli alanlarından biridir. Cerrahi tedaviden oldukça başarılı sonuçlar alınabilir. Kalça artrozunu önleyici ve artrozu tedavi edici iki tür cerrahi girişim yöntemi vardır. Artrozun koruyucu cerrahi tedavisi çocuk ve gençlere uygulanır. Bu yöntem uyluk başının doğumsal gelişme bozukluğu i]e asetabulum arasındaki mekanik uyumsuzluğu gidermeye yöneliktir. Böylece ileride gelişmesi kaçınılmaz bir artroz önlenmiş olur.
Uyluk boynunun yaptığı açıyı değiştirerek eklemin mekanik İşlevlerini düzeltmeyi amaçlayan osteotomi (ameliyatla kemiğin bir parçasının çıkarılması ya da kemik eklenmesi) ve doğumsal gelişme geriliği nedeniyle uyluk başını barındıracak boyutlara ulaşamamış asetabuluma (kalça kemiği yuvası) uygulanan cerrahi girişimler de Önemlidir. Kalça artrozunun cerrahi tedavisinde lezyonun tek ya da çift yanlı olması, hastanın yaşı ve cinsiyeti, mesleği ve yaşam alışkanlıkları gibi etkenlere bağlı olarak çeşitli yöntemler uygulanır. Kalça artrozunda geçerliliğini koruyan önemli cerrahi girişim yöntemlerinden bazıları şunlardır:
Osteotomi
Osteotomide uyluk kemiğinin başı ile kalça kemiği yuvası arasındaki değme noktalan değiştirilerek uyluğun burada yaptığı yıkım giderilmeye çalışılır. Cerrahi girişimden sonra ağrı kaybolur, artrozun ilerlemesi durur ve kalça işlevleri ile hastanın yürümesinde belirgin düzelme sağlanır, iyileşme bazen kalıcı bazen de geçicidir. Gene de osteotominin genç ve eklem işlevleri henüz ileri derecede bozulmamış hastalarda uygulanan, hastalığın nedenini ortadan kaldırmayan, ama oluşan doku yıkımını onaran bir tedavi olduğu unutulmamalıdır. Kemiklerin, osteotomiden sonra metal plakalarla birbirine tutturulması yöntemi geliştirildikten sonra, hastalara uzun süreli alçı uygulanmasına son verilmiştir.
Artrodez
Artrodez, eklemin cerrahi girişimle kaynaştırılmasıdır ve tek yanlı kalça artrozlarmda uygulanır. Artrodez uygulanan eklem devre dışı kaldığından ağrı bütünüyle ortadan kalkar. Hasta sağlam eklemini kullanarak rahatça iş hayatını sürdürebilir. Ama bu tedavi sonucunda oturma, araba kullanma ya da bisiklete binme gibi edimler güçleşir. Belli bir yaşama alışkanlığı olan hastalar gönüllü olarak kabul etmese de, artrodez en geçerli tedavi yöntemlerinden biridir.
Atroplasti girişimleri
Artroplasti, hastalığın yıkıma uğrattığı eklem başlarına yeniden biçim verilmesidir. Eklem başlarını fasya, yağ vb biyolojik maddelerle kaplama yöntemleri başarılı olmayınca, son zamanlarda yapay eklem başlarının kullanımına başlanmıştır.
Artroprotez
Her iki eklem yüzeyinin (uyluk ve asetabulum) ya da yalnız uyluk başının değiştirilmesidir. Vücudun iyi uyum gösterdiği metal alaşımlardan üretilen yapay protezler kullanılır.
Artroprotez mekanik açıdan kalça artrozunu bütünüyle iyileştiren bir girişimdir. Ağn birkaç gün içinde bütünüyle kaybolur, eklem hareketleri ve yürüme hemen hemen normale döner. Ama gene de bazı sorunlar görülebilir; hastaların bir bölümünde ekleme yerleştirilen yapay maddelere karşı uyumsuzluk gelişir. Elde edilen sonuçlann yüksek başansı ve olguların başka girişimlerle tedavi şansının olmaması artroprotez tedavisini daha da geçerli kılar. Girişimin teknik yönü geliştikçe artroprotez, artroz tedavisinde en seçkin yöntemlerden biri olacaktır.
Diz eklemi artrozu (gonartroz)
Artrozun dizde birincil olarak gelişmesi çok enderdir. Burada hemen her zaman iskelet çatısı eğrilmelerine, küçük yaşlarda geçirilen iskelet yapısını bozan hastalıklara ve darbelere bağlı ikincil artroz söz konusudur. Raşitizmde, küçük yaşlarda görülen kemik kırıklarının yol açtığı içe (X bacak, valgus) ya da dışa (parantez bacak, varus) dönük dizlerde vücut ağırlığı yaşam boyunca eklemin içbükey yüzüne biner. Böylece aşın yük altında kalan eklem erken yaşlanır ve kıkırdak ile altındaki kemik yıkıma uğrar. Diz artrozu belirtileri genellilde 50 yaşlanna doğru daha çok şişman, bacaklannda varis bulunan ve menopoz dönemindeki kadınlarda görülür. Başlangıçta sinsi bir ağn vardır ve eklem hareketleri kısıtlanır. Hastalık yerleştikçe sinovya zarı kalınlaşarak diz şişer. Baldır kaslarında erime (hipotrofi) başlar. Diz hafif gergin, eklem hareketleri kısıtlı ve seslidir (kıtırtıh). Diz filminde eklem kenarlannın inceldiği, hatta dizin iç ya da dış bölümlerinde bütünüyle ortadan kalktığı görülür. Hastanın ayakta çekilen diz filminde kemiklerin denge ekseninin bozulduğu ve eklem kenarlarının inceldiği belirgin bir biçimde saptanır. Hastalığın birincil türünde genellikle dizkapağı kemiğinin eklem yüzeyinde osteofît (kemik çıkıntısı) oluşumu gözlenir. Eklem içinde serbest kemik parçalarına rastlanabilir.
Tıbbi tedavi, öteki artroz türlerinde olduğu gibi ancak geçici rahatlama sağlar ve yalnızca hastalığın başlangıç evrelerinde uygulanır. Belirtiler ortaya çıktıktan ve dizde belirgin biçim bozukluğu oluştuktan sonra ağrının giderilmesi ve ekleme olağan işlevlerini kazandırmak ancak cerrahi tedavi ile sağlanabilir. Cerrahi girişim ile eklemde hareketi sınırlayan ve ağrı yapan tüm ölü dokular çıkarılır ya da uyluk ve kaval kemiklerinin denge ekseni düzeltilerek yükün diz eklemine sağlıklı bir şekilde dağılması sağlanır. İlk geliştirilen cerrahi girişim yöntemlerinden "keiloplasti de eklem İçindeki kemik kırıntıları, bozunmuş menisküs, uyluk ve kaval kemiği yüzeylerini zedeleyen osteofitler, eklem kıkırdağında yıkıma uğramış alanlar çıkarılır. Dokuların bozunması ileri düzeydeyse kaval kemiğinin eklem yüzeyi çıkarılarak açıkta kalan kemik bu bölgeden alınan yağdokusu ile örtülür. Dİze binen yük eksenini düzeltmek amacıyla osteotomî uygulanır. Bu eksenin bozulmasına yol açan, kaval kemiğine ve öteki kemiklere ilişkin iskelet düzensizlikleri de giderilir. Cerrahi girişim, kaval kemiği üst ucundan başlayıp kemiğin içbükey yüzeyi boyunca devam eden bir keşiden oluşur. Bu girişimle eklem yüzeyleri bütünüyle yatay duruma getirilir ve kesik kemik yüzeyleri arasına hastanın kendisinden ya da başkasından alınan takoz biçiminde kemik parçalan sıkıştırılır. Böylece eklemin doğru bir biçim alması sağlanır. Hasta girişimden sonra 3-4 hafta alçıda tutulur. Ekleme birkaç ay boyunca doğrudan yük bindirilmez. Bu girişim 65-70 yaş üzerindeki hastalarda bile oldukça başarılı sonuçlar verir. Artrodez ve diz ekleminin devre dışı bırakılması girişimleri, ancak diz eklemini tutan bir enfeksiyon durumunda ya da çok genç hastalarda darbe sonrası gelişen artroz olgularda uygulanır.
Günümüzde artroz tedavisinde önemli basanlar elde edilmektedir. Farmakolojik araştırmalann ve yeni cerrahi tekniklerin geliştirilmesi sonucunda yaygın bir hastalık olan artrozun yakın gelecekte daha geniş tedavi olanaklarına kavuşacağı düşünülmektedir.
Sporcu Artrozu
Sporcularda darbeye bağlı artroz gelişimi sık görülür. Artroz doğal olarak en çok kullanılan eklemlerde gelişir. Özellikle önemsenmeyen ancak yinelenen hafif ya da şiddetli darbeler ile ters hareketler eklemleri zamanla aşındırır. Tenisçilerin tipik artrozu dirsek ağnsıyla ortaya çıkar. Bu artroz golf oyuncularında da görülebilir. Ayak eklemlerinin artrozu atletlerde, bisikletçilerde yaygındır ve Aşil kirişi ile ayak tabanında ağrılarla seyreder. Bisikletçilerde hastalığın en çok görüldüğü bölgeler omurga, diz ve bileklerdir. Diz ekleminde artroz futbolcularda, bilekte artroz ise boksörlerde daha yaygındır. Futbolcularda top sürmeye bağlı olarak gelişen ve üst baldırda ağrılarla seyreden kalça artrozu oldukça tipiktir. Otomobil ve motosiklet sporlarıyla uğraşanlarda ve su kayakçılannda omurga artrozu yaygındır. Disk, çekiç ve cirit atanlarda ise hastalık öncelikle omuzlarda ve dirseklerde ortaya çıkar.



 
SEPTİK ARTRİT

Tanım ve Klinik Bulgular : Septik artrit, eklemin çeşitli mikroorganizmalarla gelişen iltihabi bir hastalığıdır. Sinovya ve sinovyal sıvının süpüratif infeksiyonu şeklinde karşımıza çıkar. İnfeksiyöz artrit, süpüratif artrit, akut piyojenik artrit olarak da adlandırılır.

Bakteri, ekleme üç yoldan girer:
1) Hematojen yol; Vücudun herhangi bir yerinde bir infeksiyon odağı vardır. Bu odaktan hematojen yolla mikroorganizma eklem sinovyasına gelir.
2) Direkt yayılım; Osteomyelit gibi bir komşu infeksiyon odağından bakteriler eklem içine geçerler. Bir yaşın altındaki çocuklarda özellikle bu yol önemlidir.
3) Direkt İnokulasyon; Aspirasyon veya artrotomi sırasında mikroorganizmalar direkt olarak ekleme geçerler. İnfantlarda femoral kan alınması sonucu, kalça septik artriti gelişebilir

Septik artritli olgularda genellikle ateş yükselmesi, halsizlik, iştahsızlık, bulantı v.b. bulgular saptanır. Ayrıca lokal inflamasyon bulguları vardır. Eklemde şişme, kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet belli başlı bulgulardır. Septik artrit atağı, osteomyelit atağından daha akut bir tablodur. Yenidoğanlarda psödoparalizi olabilir. Daha büyük çocuklarda ekstremite hareketlerinden kaçınma ve alt ekstremite tutulumunda ise topallama (artraljik topallama) hatta yürüyememe olabilir
Genellikle tek eklem tutulur. Romatoid artritli hastalarda infektif artrit birden fazla eklemin tutulması şeklinde olabilir. Diz ve kalça eklemi en sık tutulan eklemlerdir. Ayak bileği dirsek, omuz, el v.b. eklemlerde tutulabilir. Diz eklemlerinde tanı kolay konabilir ancak kalça ve omuz ekleminde efüzyonun varlığı farkedilmeyip tanıda gecikme olabilir. Sternoklavikuler eklem ve sakroiliak eklemlerin tutulumunda intravenöz ilaç kullanımı akla gelir. Sakroilyak eklem en sık brusellozda tutulur. İnterfalangiyal eklem tutulumu daha çok insan ve hayvan ısırmalarında olur. Gonokokal artrit te temporamandibuler eklem de tutulabilir. Gonokokal artritte cilt bulguları ve tenosinovitis olaya eşlik eder. Bir genç kadında gonokokla infekte oluş menstruasyondan hemen önce veya gebeliğin başlangıcında olursa yaygın gonokokal infeksiyon ve artrit gelişme olasılığı daha fazladır .

Etyoloji : Mikroorganizmaların türü hastaların yaşına bağlı olarak farklılık gösterir. Bütün yaş gruplarında en sık görülen mikroorganizma Staphylococcus aureus'tur. 6 ay - 5 yaş arasında bazı serilerde septik artritlerde en sık etken olan mikroorganizma Haemophilus influenzae olarak saptanmıştır. Genellikle üst solunum yolu infeksiyonu veya bakteriyemiyle seyreden otitis media sonrası gelişir. Daha büyük çocuklarda en sık olarak S.aureus etkendir. 10 yaşından büyük çocuklarda ve yetişkinlerde Neisseria gonorrhoeae da etken olabilir . Neisseria ailesinin diğer üyeleri de etken olabilir

Hazırlayıcı faktörlere bağlı olarak da bazı mikroorganizmalar daha sık etken olabilir. A grubu dışı streptekoklar ve gram negatif basiller özellikle immun yetmezlik ve diyabet mellitus söz konusu ise etken olur. Septik artrit eğer bir cerrahi girişimle ya da üriner sistem veya intestinal sistemi ilgilendiren bir operasyon sonucu gelişmişse etkenin yine gram negatif basil olma olasılığı vardır. İnfekte prostetik eklemlerde Staphylococcus epidermidis % 40 oranında etken olarak en sık saptanan bakteridir.Yaşlılık, renal yetmezlik, kronik eklem hastalıkları gram negatif basil septik artritinin daha sık görülebildiği diğer durumlardır. Gram negatif bakterilerin içinde ilk sırada E.coli yer alır. İntravenöz ilaç alışkanlığı söz konusu ise etken S.aureus veya Pseudomonas aeroginosa, Serratia marcescens, Klebsiella türleri veya Entrebacter türleri.olabilir . Diğer septik artrit etkeni olabilecek bakterilerden Streptococcus pneumoniae alkolizm gibi hazırlayıcı faktörlerin varlığında ve çoğu kez pnömoni, menenjit gibi primer bir infeksiyon ile birlikte görülür. Listeria monocytogenes daha çok immün yetmezlik durumlarında etken olabilir. Kedi ve köpek ısırması durumunda daha çok metekarpal eklemlerde olmak üzere Pasteurella multocida etken olabilir. Eikenella corrodens ve oral anaerobların yol açtığı artrit insan ısırıklarından sonra görülür.Anaerob bakterilerin etken olma olasılığı hayli düşük olup % 1 in altındadır. Daha çok travmatik yaralanma sonucu gelişen artritlerde etken olabilirler .

Kronik bir infeksiyon söz konusu ise tüberkuloz basili dışındaki Mycobacterium türleri etken olabilir (M.tuberculosis daha çok osteomyelit etkenidir). Benzer artrite Actinomyces israeli ve Nocardia türleri neden olabilir . Lyme, bruselloz gibi infeksiyonların seyri sırasında da infektif artrit gelişebilir. İntrartikuler enjeksiyon veya aspirasyon sonrasında veya yaygın infeksiyonu sırasında Candida albicans ve diğer funguslar da etken olabilir.

Parazit ve viruslar da artrite neden olabilir.Ancak bunlar daha çok immünolojik mekanizmalarla meydana gelen artritlerdir.

Epidemiyoloji : Septik artrit bütün yaş gruplarında görülebilir. Çocuklarda, en sık yeni doğanlarda ve 3 yaşına kadar olan küçük çocuklarda görülür ve en sık tutulan eklem kalça eklemidir. Bu eklemi diz, dirsek ve diğer eklemler takip eder..

Tanı : Erken tanı ve tedavi eklemlerde deformite ve hareket kısıtlılığını önlemek açısından çok önemlidir. Sinovyal sıvı muayenesi tanıda en yararlı işlemdir. Septik artritte erken dönemde eklem sıvısı aspire edilirse seröz olabilir ancak genellikle bulanıktır. Sinovyal sıvı analizinde beyaz küre sayısı septik artritte genellikle 50.000/mm³ üzerindedir, çoğu zamanda 100.000 / mm³ den fazladır. Hücrelerin % 80 i polimorf nükleuslu lökositlerdir(PMNL). Ancak septik artrit varlığına rağmen, malign hastalığı olanlarda, kortikosteroid kullananlarda ve intravenöz ilaç kullanma alışkanlığı olanlarda sinovyal sıvıda lökosit sayısı 50.000/ mm³ den azdır. Ancak PMNL sayısı % 90 ın üzerindedir. İnfeksiyon olmadan sinovyal sıvıda PMNL artışı kristal birikiminin olduğu eklem hastalıkları ve romatoid artritte görülebilir .

Sinovyal sıvıdan gram boyama ve kültür yapılması şarttır. Yaymaların gram boyaması ile gram pozitif bakteriler % 75-80, gram negatif bakteriler % 40-50 oranında saptanabilir. Üretilebilmeleri için özel besi yeri ve teknikler gereken bazı mikroorganizmaların üretilebilmesi için sıvı vakit geçirilmeden ve gerekli bilgiler verilerek laboratuvara gönderilmelidir. Eklem sıvısı dışında kan kültürü, üretral akıntı kültürü gibi diğer kültürlerin de ihmal edilmemesi gerekir. Birçok seride mikroorganizma üretme oranı % 70 dir. Sinovyal sıvıda antijen tanımlaması Streptococcus pyogenes, S. Pneumoniae, ve Haemophilus influenzae için faydalıdır.Gram negatif etkenlerin tanısına yönelik olarak da limulus lizat testi kullanılabilir. Polimeraz zincir reaksiyonu yaygın kullanılmayan bir yöntem olmakla beraber tanı sorunu olan bazı durumlarda kullanılabilir. Örneğin eritema migransın saptanamadığı Borrelia burgdorferi infeksiyonunun tanısında veya kültürde üretilmesi zor olan, direkt Gram boyası ile görülebilme olasılığı % 25 in altında olan Neisseria gonorrhoeae artritinin tanısında yardımcı olabilir .

Ayrıca sıvıdan glukoz ve laktik asit tayini yapılabilir. Glukoz aynı anda alınan kan şekeri ile karşılaştırıldığında % 50 azalmışsa tanıya yardımcıdır. Ancak her zaman saptanan bir bulgu değildir. Laktik asit veya laktat dehidrogenaz artışı bakteriyel etken için destekleyici bir bulgudur .

Diğer laboratuvar bulgularından kanda beyaz küre sayısının ve eritrosit sedimantasyon hızının artışı septik artriti destekleyen bulgulardır. Ancak öncesinde inflamatuvar bir eklem hastalığı varsa eritrosit sedimantasyon hızındaki artış çok anlamlı olmayabilir.

Septik artritte görüntüleme yöntemleri olarak direkt radyografi, ultrasonografi komputerize tomografi(CT), manyetik resonans(MR) ve nükleer tıp yöntemleri kullanılabilir. Direkt radyografik incelemede eklem mesafesinde artış saptanmasının yanında eklem şişliği ve geç dönemde destrüksiyon tesbit edilir. Ultrasonografi eklemdeki sıvının varlığını tesbitte yardımcı olduğu gibi aspirasyon için kolleksiyon yerinin tesbitinde de yol göstericidir . CT osteomiyelitle birlikte olan artritlerin tanımlanmasında ve efüzyonun gösterilmesinde özellikle yararlıdır. MR diğer görüntüleme yöntemlerine göre özellikle piyojenik sakroileiti ve infeksiyonun ekstra artikuler yayılımını göstermede daha yararlıdır.Ayrıca hamilelerde septik artrit tanısında önemlidir. Nükleer tıp yöntemlerinden technetium-99m diphosphonate ile incelemede periartiküler up-take artışı saptanır . Şüpheli olgularda gallium-67 citrate ile yapılan sintigrafi veya inoxin-111 ile işaretli lökosit sintigrafik incelemesi tanıda yardımcı olabilir . Son zamanlarda technetium-99m ile işaretli insan immünoglobulini de eklem infeksiyonlarının ayırıcı tanısında kullanılmaktadır.

Romatizmal ateş, akut jüvenil artrit, romatoit artrit, gut, reaktif artrit, viral artritler (hepatit B, rubella, kabakulak, parvovirus B19...), fungal artritler, tüberküloz artrit, osteomyelit, selülit ve hemartroz ayırıcı tanıda düşünüllmesi gereken hastalıklardır.

Tedavi : Septik artritin tedavi prensipleri genel infeksiyon tedavi prensiplerinden farklı değildir. Tedavide 4 ana amaç vardır.

1) Uygun antibiyotiklerle infeksiyon tedavisi

2) Eklem içindeki sıvının drenajı ile bakteri, bakteri ürünleri, debris ve fibrinin uzaklaştırılması

3) Eklemin geçici olarak desteklenmesi, ağrının giderilmesi ve kas spazmına bağlı deformite gelişmesinin önlenmesi

4) Eklemin anatomik yapısının korunması ve normal fonksiyonun restorasyonu için rehabilitasyonu

Beş yaşın altındaki çocuklarda 2. ve 3. kuşak sefalosporinler kullanılabilir.Beş yaşın üstündeki çocuklarda ve yetişkinlerde Gram boyasında S.aureus'u düşündüren bir görüntü saptanırsa penisilinaza dirençli nafsilin, oksasilin ya da vankomisin gibi bir antibiyotik kullanılır. Gram boyası bakteri açısından fikir vermezse tedavide 2.kuşak bir sefalosporin veya nafsilin kullanılabilir. Protez infeksiyonu , postoperatif infeksiyon, postintra artiküler injeksiyon söz konusu ise vankomisin , siprofloksasin ile kombine edilerek kullanılabilir. Siprofloksasinin rifampisin ile kullanımı alternatif bir tedavi olabilir . Gram boyasında gonokok görüntüsü varsa, hasta seksüel aktif bir yetişkinse deri lezyonu veya tenosinovitis varsa bu durumda seftriakson tercih edilir. Etken gram negatif basil ise 3. kuşak sefalosporin ve bir aminoglikozitin birlikte kullanılması uygun olur. Kültür ve duyarlılık testinin sonucuna göre gerekiyorsa antibiyotik değiştirilir .

Antibiyotik dozajları osteomyelit ile aynıdır. Antibiyotikler infekte eklemde oldukça yüksek konsantrasyonda bulunurlar . Antibiyotik tedavi süresi osteomyelitte olduğu kadar uzun değildir . Antibiyotik tedavisine intravenöz olarak başlanılır ve 5-7 gün bu şekilde devam edilir. Tedaviye iyi cevap alınırsa oral tedaviye geçilebilir. Toplam tedavi süresi 2-4 haftadır. Gram negatif basil ve S.aureus etken ise tedavi 3 haftadan az olmamalıdır. Antibiyotiğin eklem içine verilmesine gerek yoktur.

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder

Yorum Gönder