ANKİLOZAN SPONDİLİT
Spondilit kelimesi belkemiğinin (omurga) inflamasyonu anlamına gelir;
ankiloz kelimesi ise iki kemiğin kaynaşarak tek bir kemik haline gelmesi
anlamına gelir. Birlikte alındığında ankilozan spondilit ifadesi; kronik,
sakroiliak eklemin (omurga ile leğen kemiği arasındaki eklem) romatizmal
hastalığını ifade eder, ancak diğer omurga kemikleri de iltihaplı eklemlerle
kaynaşma gösterebilir (özellikle alt omurga kemikleri). Ankilozan spondilit,
spondiloartropatiler adı verilen hastalıklar grubuna dahildir. Oldukça nadir
görülmesine rağmen ankilozan spondilit son derece önemli bir hastalıktır, çünkü
genelde başka her hangi bir sağlık problemi olmayan genç erkeklerde gözlenir.
Hastalık gövde, sırt, boyun, kalça, kaburga ve omuzlarda ağrı ve sertliklere
(spazmlar) neden olur. Omurgalar ve omurgaları destekleyen yapılar
kasıldığından dolayı (sertleşme), ankilozan spondilitli hastalarda öne eğik
durma eğilimi meydana gelir. Zamanla tedavi edilmeyen hastaların omurgaları
birbiri ile kaynaşır ve tek bir kemik gibi görünür; son derece sert ve
katılaşmış bir omurga meydana gelir. Bu durum kolların ve göğüsün hareketlerini
engelleyebilir.
Ankilozan spondilitiniz varsa özellikle sabahları ve bir süre hareketsizlik
sonrası, genelde belinizde ağrı veya sertlik hissedebilirsiniz. Ağrılar genelde
sakroiliak eklemde başlar ve gittikçe yukarı doğru ilerleyerek boyun omurlarını
etkiler. Diz ve ayak bileği eklemleri de etkilenebilmekle birlikte genelde
omurgalar dışında tutulan eklem sayısı 3 veya 4 ü geçmez. Egzersiz yapmak
sertleşmeleri azaltır, bu nedenle düzenli egzersiz yapmayan ankilozan
spondilitli hastalar gittikçe kötüleşir. Kaburgalarla, kaburga eklemleri de
hastalıktan etkilenebileceğinden dolayı, hastalar derin nefes alırken veya
öksürürken rahatsız olurlar-zorlanırlar.
Şikayetleriniz azalma ve artışlar gösterebilir, ancak hastalık kronik ve
ilerleyicidir. Omurga civarındaki kemikler, eklemler ve diskler hasara uğrar ve
kaynaşır, bu nedenle aralıklar daralır. Kemiklerde sindesmofit adı verilen
çıkıntılar sıklıkla meydana gelir. Bu durumda hareketler sırasında aşırı bir
ağrı meydana gelir. Bel bölgesindeki ağrı ve sertlikler yürüme problemlerine
neden olabilir. Ancak çoğu durumda hastalık hafif seyreder ve genelde hastalık
başladıktan yıllar sonra tanı konur. Çok nadiren kalp, akciğerler ve gözler
hastalıktan etkilenebilir ve bu durumda ciddi bir tablo ortaya çıkar.
Ankilozan spondilitin nedeni bilinmiyor. Ancak genetik (kalıtımsal)
faktörlerin etkili olduğunu gösteren bulgular bulunmaktadır. Hastalık en sık
20-40 yaşları arasında ortaya çıkıyor, bununla birlikte 10 yaşın altında bile
görülebiliyor. Hastalık 10.000 de bir kişide ve genelde erkeklerde gözlenir.
Erkeklerde kadınlardan 10 kat daha fazladır.
Belirtiler
- Sırt, baldır, kalça ve diğer sırt eklemlerinde ağrı ve hassasiyet
- sırt bölgesinde özellikle sabahları belirgin olan ve hareket etmekle azalan katılık ve hareket kısıtlılığı
- göğüs bölgesinde rahatsızlık hissi
- diz, ayak bileği ve diğer eklemlerde şişme ve ağrı
- halsizlik, ateş
- iştahsızlık, kilo kaybı
- gözde inflamasyon
- kambur veya düzleşmiş sırt görünümü
- sırt bölgesinde özellikle sabahları belirgin olan ve hareket etmekle azalan katılık ve hareket kısıtlılığı
- göğüs bölgesinde rahatsızlık hissi
- diz, ayak bileği ve diğer eklemlerde şişme ve ağrı
- halsizlik, ateş
- iştahsızlık, kilo kaybı
- gözde inflamasyon
- kambur veya düzleşmiş sırt görünümü
Tanı
Normal muayene ve radyolojik tetkiklerin yanı sıra hastalığın genetik
özellikleri bulunduğundan genetik test tanıya yardımcı olabilir. Ancak genetik
bulguların saptanması tanıyı kesinleştirmez.
Tedavi
Tedavinin amacı; eklem ağrılarını azaltmak ve omurgalarda meydana gelen veya
gelebilecek hasarları geciktirmek / düzeltmektir.
Ağrıyı, sertleşmeleri ve inflamasyonu gidermek için nonsteroidal
anti-inflamatuvar ilaçlar kullanılır (aspirin, naproksen gibi). Bu ilaçlar
hastaların normal faaliyetlerine devam etmesine yardımcı olur ve ağrıları
azaltır. Nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçların yetersiz kaldığı durumlarda
sulfasalazin veya metotreksat gibi ilaçlar kullanılabilir. Ancak bu ilaçların
yan etkileri oldukça fazladır ve çok iyi kontrol edilmeleri gerekir.
Eğer hastada sinirlerinde bir hasar meydana gelmiş ise veya eklem hasarı çok
ciddi ise ameliyat yapılır.
Sizin Yapabilecekleriniz
Eğer düzenli postür (duruş) ve solunum egzersizleri yapıyorsanız rahatlıkla
normal bir hayat sürebilirsiniz. Fizik tedavi ve egzersiz tedavinin temelidir.
Bu konuda bir fizyoterapiste başvurmanız yerinde olur.
Yüzme, sizin için en iyi sporlardan birisidir. Sık sık yüzün.
Sırtınıza ve belinize yük getirecek hareketlerden ve yaralanmaya neden
olabilecek sporlardan uzak durun.
Sıcak su banyoları (kaplıcalar) ve sıcak ortamda yapılacak masajlar
ağrılarınızı azaltır. Uyuma pozisyonunuzu düzeltin. Düz bir zeminde sırt üstü
ve yastıksız yatın (veya çok ince bir yastık kullanın).
Sigara içiyorsanız kesinlikle bırakın. Aksi halde akciğerlerinizin
kapasitesi azalacağından son derece güç nefes alıp-verirsiniz.
İlerlemiş durumlarda sırt desteği sağlayan aletler kullanmanız gerekebilir.
Bu hastalık şu an için tedavi edilemiyor. Ankilozan spondilit hayat boyu
sürecek bir problem olduğu için onunla yaşamayı öğrenmelisiniz. Şikayetleriniz
hiç beklemediğiniz şekilde azalıp çoğalabilir, ancak hastalığınızın gittikçe
ilerleyeceğini kabul etmelisiniz; bununla birlikte gerekli önlemleri alır ve
bakım sağlarsanız hastalığınız ilerlediği halde şikayetleriniz fazla
ilerlemeyebilir; daha doğrusu siz onlarla başa çıkmanın yollarını bildiğinizden
hayatınızı aşırı etkilemez. Arada şiddetli dönemler olabilir, ancak bunların
zamanla azalabileceğini unutmayın. Tedavi ve bakım sizin normal bir hayat
sürmenizi sağlayacaktır.
Etyoloji : Mikroorganizmaların türü hastaların yaşına bağlı olarak farklılık gösterir. Bütün yaş gruplarında en sık görülen mikroorganizma Staphylococcus aureus'tur. 6 ay - 5 yaş arasında bazı serilerde septik artritlerde en sık etken olan mikroorganizma Haemophilus influenzae olarak saptanmıştır. Genellikle üst solunum yolu infeksiyonu veya bakteriyemiyle seyreden otitis media sonrası gelişir. Daha büyük çocuklarda en sık olarak S.aureus etkendir. 10 yaşından büyük çocuklarda ve yetişkinlerde Neisseria gonorrhoeae da etken olabilir . Neisseria ailesinin diğer üyeleri de etken olabilir
Hazırlayıcı faktörlere bağlı olarak da bazı mikroorganizmalar daha sık etken olabilir. A grubu dışı streptekoklar ve gram negatif basiller özellikle immun yetmezlik ve diyabet mellitus söz konusu ise etken olur. Septik artrit eğer bir cerrahi girişimle ya da üriner sistem veya intestinal sistemi ilgilendiren bir operasyon sonucu gelişmişse etkenin yine gram negatif basil olma olasılığı vardır. İnfekte prostetik eklemlerde Staphylococcus epidermidis % 40 oranında etken olarak en sık saptanan bakteridir.Yaşlılık, renal yetmezlik, kronik eklem hastalıkları gram negatif basil septik artritinin daha sık görülebildiği diğer durumlardır. Gram negatif bakterilerin içinde ilk sırada E.coli yer alır. İntravenöz ilaç alışkanlığı söz konusu ise etken S.aureus veya Pseudomonas aeroginosa, Serratia marcescens, Klebsiella türleri veya Entrebacter türleri.olabilir . Diğer septik artrit etkeni olabilecek bakterilerden Streptococcus pneumoniae alkolizm gibi hazırlayıcı faktörlerin varlığında ve çoğu kez pnömoni, menenjit gibi primer bir infeksiyon ile birlikte görülür. Listeria monocytogenes daha çok immün yetmezlik durumlarında etken olabilir. Kedi ve köpek ısırması durumunda daha çok metekarpal eklemlerde olmak üzere Pasteurella multocida etken olabilir. Eikenella corrodens ve oral anaerobların yol açtığı artrit insan ısırıklarından sonra görülür.Anaerob bakterilerin etken olma olasılığı hayli düşük olup % 1 in altındadır. Daha çok travmatik yaralanma sonucu gelişen artritlerde etken olabilirler .
Kronik bir infeksiyon söz konusu ise tüberkuloz basili dışındaki Mycobacterium türleri etken olabilir (M.tuberculosis daha çok osteomyelit etkenidir). Benzer artrite Actinomyces israeli ve Nocardia türleri neden olabilir . Lyme, bruselloz gibi infeksiyonların seyri sırasında da infektif artrit gelişebilir. İntrartikuler enjeksiyon veya aspirasyon sonrasında veya yaygın infeksiyonu sırasında Candida albicans ve diğer funguslar da etken olabilir.
Parazit ve viruslar da artrite neden olabilir.Ancak bunlar daha çok immünolojik mekanizmalarla meydana gelen artritlerdir.
Epidemiyoloji : Septik artrit bütün yaş gruplarında görülebilir. Çocuklarda, en sık yeni doğanlarda ve 3 yaşına kadar olan küçük çocuklarda görülür ve en sık tutulan eklem kalça eklemidir. Bu eklemi diz, dirsek ve diğer eklemler takip eder..
Tanı : Erken tanı ve tedavi eklemlerde deformite ve hareket kısıtlılığını önlemek açısından çok önemlidir. Sinovyal sıvı muayenesi tanıda en yararlı işlemdir. Septik artritte erken dönemde eklem sıvısı aspire edilirse seröz olabilir ancak genellikle bulanıktır. Sinovyal sıvı analizinde beyaz küre sayısı septik artritte genellikle 50.000/mm³ üzerindedir, çoğu zamanda 100.000 / mm³ den fazladır. Hücrelerin % 80 i polimorf nükleuslu lökositlerdir(PMNL). Ancak septik artrit varlığına rağmen, malign hastalığı olanlarda, kortikosteroid kullananlarda ve intravenöz ilaç kullanma alışkanlığı olanlarda sinovyal sıvıda lökosit sayısı 50.000/ mm³ den azdır. Ancak PMNL sayısı % 90 ın üzerindedir. İnfeksiyon olmadan sinovyal sıvıda PMNL artışı kristal birikiminin olduğu eklem hastalıkları ve romatoid artritte görülebilir .
Sinovyal sıvıdan gram boyama ve kültür yapılması şarttır. Yaymaların gram boyaması ile gram pozitif bakteriler % 75-80, gram negatif bakteriler % 40-50 oranında saptanabilir. Üretilebilmeleri için özel besi yeri ve teknikler gereken bazı mikroorganizmaların üretilebilmesi için sıvı vakit geçirilmeden ve gerekli bilgiler verilerek laboratuvara gönderilmelidir. Eklem sıvısı dışında kan kültürü, üretral akıntı kültürü gibi diğer kültürlerin de ihmal edilmemesi gerekir. Birçok seride mikroorganizma üretme oranı % 70 dir. Sinovyal sıvıda antijen tanımlaması Streptococcus pyogenes, S. Pneumoniae, ve Haemophilus influenzae için faydalıdır.Gram negatif etkenlerin tanısına yönelik olarak da limulus lizat testi kullanılabilir. Polimeraz zincir reaksiyonu yaygın kullanılmayan bir yöntem olmakla beraber tanı sorunu olan bazı durumlarda kullanılabilir. Örneğin eritema migransın saptanamadığı Borrelia burgdorferi infeksiyonunun tanısında veya kültürde üretilmesi zor olan, direkt Gram boyası ile görülebilme olasılığı % 25 in altında olan Neisseria gonorrhoeae artritinin tanısında yardımcı olabilir .
Ayrıca sıvıdan glukoz ve laktik asit tayini yapılabilir. Glukoz aynı anda alınan kan şekeri ile karşılaştırıldığında % 50 azalmışsa tanıya yardımcıdır. Ancak her zaman saptanan bir bulgu değildir. Laktik asit veya laktat dehidrogenaz artışı bakteriyel etken için destekleyici bir bulgudur .
Diğer laboratuvar bulgularından kanda beyaz küre sayısının ve eritrosit sedimantasyon hızının artışı septik artriti destekleyen bulgulardır. Ancak öncesinde inflamatuvar bir eklem hastalığı varsa eritrosit sedimantasyon hızındaki artış çok anlamlı olmayabilir.
Septik artritte görüntüleme yöntemleri olarak direkt radyografi, ultrasonografi komputerize tomografi(CT), manyetik resonans(MR) ve nükleer tıp yöntemleri kullanılabilir. Direkt radyografik incelemede eklem mesafesinde artış saptanmasının yanında eklem şişliği ve geç dönemde destrüksiyon tesbit edilir. Ultrasonografi eklemdeki sıvının varlığını tesbitte yardımcı olduğu gibi aspirasyon için kolleksiyon yerinin tesbitinde de yol göstericidir . CT osteomiyelitle birlikte olan artritlerin tanımlanmasında ve efüzyonun gösterilmesinde özellikle yararlıdır. MR diğer görüntüleme yöntemlerine göre özellikle piyojenik sakroileiti ve infeksiyonun ekstra artikuler yayılımını göstermede daha yararlıdır.Ayrıca hamilelerde septik artrit tanısında önemlidir. Nükleer tıp yöntemlerinden technetium-99m diphosphonate ile incelemede periartiküler up-take artışı saptanır . Şüpheli olgularda gallium-67 citrate ile yapılan sintigrafi veya inoxin-111 ile işaretli lökosit sintigrafik incelemesi tanıda yardımcı olabilir . Son zamanlarda technetium-99m ile işaretli insan immünoglobulini de eklem infeksiyonlarının ayırıcı tanısında kullanılmaktadır.
Romatizmal ateş, akut jüvenil artrit, romatoit artrit, gut, reaktif artrit, viral artritler (hepatit B, rubella, kabakulak, parvovirus B19...), fungal artritler, tüberküloz artrit, osteomyelit, selülit ve hemartroz ayırıcı tanıda düşünüllmesi gereken hastalıklardır.
Tedavi : Septik artritin tedavi prensipleri genel infeksiyon tedavi prensiplerinden farklı değildir. Tedavide 4 ana amaç vardır.
1) Uygun antibiyotiklerle infeksiyon tedavisi
2) Eklem içindeki sıvının drenajı ile bakteri, bakteri ürünleri, debris ve fibrinin uzaklaştırılması
3) Eklemin geçici olarak desteklenmesi, ağrının giderilmesi ve kas spazmına bağlı deformite gelişmesinin önlenmesi
4) Eklemin anatomik yapısının korunması ve normal fonksiyonun restorasyonu için rehabilitasyonu
Beş yaşın altındaki çocuklarda 2. ve 3. kuşak sefalosporinler kullanılabilir.Beş yaşın üstündeki çocuklarda ve yetişkinlerde Gram boyasında S.aureus'u düşündüren bir görüntü saptanırsa penisilinaza dirençli nafsilin, oksasilin ya da vankomisin gibi bir antibiyotik kullanılır. Gram boyası bakteri açısından fikir vermezse tedavide 2.kuşak bir sefalosporin veya nafsilin kullanılabilir. Protez infeksiyonu , postoperatif infeksiyon, postintra artiküler injeksiyon söz konusu ise vankomisin , siprofloksasin ile kombine edilerek kullanılabilir. Siprofloksasinin rifampisin ile kullanımı alternatif bir tedavi olabilir . Gram boyasında gonokok görüntüsü varsa, hasta seksüel aktif bir yetişkinse deri lezyonu veya tenosinovitis varsa bu durumda seftriakson tercih edilir. Etken gram negatif basil ise 3. kuşak sefalosporin ve bir aminoglikozitin birlikte kullanılması uygun olur. Kültür ve duyarlılık testinin sonucuna göre gerekiyorsa antibiyotik değiştirilir .
Antibiyotik dozajları osteomyelit ile aynıdır. Antibiyotikler infekte eklemde oldukça yüksek konsantrasyonda bulunurlar . Antibiyotik tedavi süresi osteomyelitte olduğu kadar uzun değildir . Antibiyotik tedavisine intravenöz olarak başlanılır ve 5-7 gün bu şekilde devam edilir. Tedaviye iyi cevap alınırsa oral tedaviye geçilebilir. Toplam tedavi süresi 2-4 haftadır. Gram negatif basil ve S.aureus etken ise tedavi 3 haftadan az olmamalıdır. Antibiyotiğin eklem içine verilmesine gerek yoktur.
ARTROZ TIPLERI
Omurga artrozu
Omurga,
artrozun en çok yerleştiği organdır. Özellikle hareketli eklemlerin bulunduğu
bel ve boyun omurlarında sık görülür. İki tür omurga artrozu vardır: Disk
artrozu ve interapofizer artroz. Disk artrozunda omurlar arasındaki disk
(yastık) esnekliğini yitirerek kemikler arasında ezilir. İnterapofizer artrozda
ise hastalık omurların arka kısımlarını birleştiren küçük eklemlere
yerleşmiştir ve omurga hareketleri sınırlanır. Bilindiği gibi omurlar arasında
kıkırdak yapısında diskler bulunur. Bu diskler esnek ve kaygan olmalarıyla
kemikler arasındaki sürtünmeyi en aza indirerek omurga hareketlerini
gerçekleştirirler. Disk, artrozun yıkıma uğrattığı ilk, hatta tek eklem
yapısıdır. Omurga artrozunun öteki özellikleri hep bu başlangıç lezyonunun
sonuçlandır. Disk yumuşar, bütünlüğünü yitirir, ufalanmaya başlar, incelir ve
sonunda omurlar arasında ezilir.
İncelmenin,
disk yüzeyinde eşit olmaması sonucunda üstteki disk, alttaki hastalıklı diskin
incelen bölgelerine doğru kaymaya başlar. Bir yandan da ezilen disk omurların
dışına kayar. Omurları birbirine tutturan bağlar, diski bütünüyle hapseder.
Böylece iyice gerilen disk, kemiğin en dış yüzünü ve omurga periostunu (kemik
dış zan) tahriş eder. Kemik, sürekli etkisinde kaldığı tahriş edici uyaranlara
"osteofît" ya da "gaga" adı verilen kemik çıkıntıları
oluşturarak yanıt verir.
Kemik
dokusundaki artış bazı ileri olgularda birkaç omurun birbiriyle kaynaşmasına
neden olabilir. Kaynaşan omurlar arasındaki eklemler ve dolayısıyla
hareketlilik sınırlanmış olur.
Omurga
artrozunda, ağrı ve omurga sertliğine ek olarak omurga kanalından geçen sinirsel
yapılann zedelenmesine bağlı belirtiler de görülebilir. Omurga içinde omurilik
yer alır. Omuriliğin hareket ve duyu sinirleri (motor ve sensoryal sinirler)
vücudun her yanına yayılır. Sinirler gidecekleri yere ulaşmak için mutlaka
omurga içinden geçmek zorundadır. Bu geçiş, yapılarında birçok delik bulunan
omurların art arda sıralanarak oluşturduğu kapalı bir kanal içinde gerçekleşir.
Böylelikle bir omurun kayması ya da kemik çıkıntısının büyümesi, omur boşluğunu
daraltarak sinire doğrudan baskı yapar. Kemik baskısı ile sıkışan sinirin
yayıldığı bölgelerde ağrı duyulacaktır. Örnek olarak, siyatik sinirin sıkışması
ya da iltihabı sonucunda gelişen siyatik tablosu verilebilir.
Ağrıyı
oluşturan tek etkenin sıkışma olmadığı, göğüs hizasındaki omurları tutan artroz
örneğinde daha iyi anlaşılır. Göğüs omurlarında boşluğun geniş ve bu omurların
çok az hareketli olması, sıkışma olasılığını zayıflatır. Bu durumda sinir
kökünü ilgilendiren iltihaplanma ve bazı olgularda mekanik değişimler sonucunda
gelişen kanlanma yetersizliği söz konusudur. Sinir kökünün zedelenmesi ağn
dışında çeşitli belirtilere de neden olabilir. Özellikle artrozun göğüs ve
boyun omurlarını tuttuğu durumlarda, "servîkal sendrom" görülebilir.
Bu, gözbebeklerinde genişleme, etkilenen sinir kökü tarafında yanm baş ağrısı,
eklem hareketlerinin çıtırtılı olması, denge bozukluktan, kalp çarpıntısı ve
mide bulantısıyla seyreden bir tablodur. Tüm bu belirtilere
"Neri-Barre-Lieou sendromu" adı verilir.
Omurga
artrozu tedavisinin genel ilkelerine daha önce değinilmişti. Bu arada önemli
bir noktayı vurgulamak gerekir. Birkaç aydır sırt ve boyun ağrılarından yakınan
bir hastanın hekime başvurması ile çekilen röntgen filminde disk ya da omurga
arka eklemlerinde artroza bağlı yıkımın yıllar önce başladığı anlaşılır. Aynı
hastanın bir-iki yıl önce hiçbir yakınması yokken omurga fîlmi çekilseydi,
artroz lezyonlan tüm açıklığıyla görülebilecekti. Öyleyse ağrılar neden
birdenbire ortaya çıkar? Bunun nedeni, önceleri her şeye karşın normal olan
omurganın statik-dinamik (durağan ve devingen) dengelerinin, bazı yeni
etkenlerle artık bozulmuş olmasıdır. Bu etkenler omurgayı destekleyen kasların
durumu, omurga kemiklerinin tuttuğu kalsiyum miktarı ve vücudu etkileyen başka
sistemik hastalıklardır. Bu nedenle, tıbbi tedavi filmlerde saptanan artrozu
tedavi etmekten çok (ki bu olanaksızdır) genel ya da kaslara bağlı
bozuklukların giderilerek yakınmaların dindirilmesine yöneliktir. Fizik
tedavinin artrozda çok geniş bir uygulama alanı vardır. Özellikle dolaşımı
hızlandıran ve kas beslenmesini artıran masaj ve kuru ısı uygulanması
(elektrikli yastık, Bier fırını, kısa hertz dalgalan ile yapılan markoniterapi,
radarterapi, sıcak kum tedavisi) yaygın olarak kullanılan yöntemlerdir.
Cerrahi
tedaviye çok az olguda başvurulur. Artrozun yaptığı yıkım sonucunda omurga
kanalındaki sinirsel yapıların sıkıştığı olgularda cerrahi tedaviyle bu
sıkışıklıklar giderilir. Birden fazla diskin yıkıma uğradığı ileri omurga
artrozu olgularında ağrıya yol açan sıkışmanın olduğu omurların çıkarılması
yöntemine başvurulur.
Kalça
artrozu
Kalça
artrozun en çok görüldüğü eklemlerden biridir. Doğumsal gelişme bozukluğu
(konjenilal displazi) olanların büyük bir bölümünde tedavi edilmemiş ya da
bütünüyle iyileştirilmemiş doğumsal biçim bozukluğundan kaynaklanan ikincil
artroz görülür.
İkincil
artrozun başlıca nedenlerinden biri doğumsal gelişme bozukluklarıdır. Çünkü
tedavi edilmemiş ya da tam iyileşmeyen doğumsal gelişme bozukluklarında
ilerleyen eklem uyumsuzlukları artroza ortam hazırlarlar. Tedavi edilmemiş ya
da altı yaştan sonra tedavi edilmiş doğumsal kalça çıkıklarında uyluk kemiğinin
(femur) ya da kalça kemiği yuvasının (asetabulum) eklem yapılarında
düzensizlikler kalır. Doğumsal kalça çıkığında beliren artroz oldukça ağırdır.
Eklemlerdeki düzensizliklerin en az hafif olduğu olgularda bile artroz
şiddetlidir. Doğumsal kalça çıkığına bağlı olarak gelişen artrozun belirtileri
çok geç ortaya çıkan (30-40 yaşlarında) ağrı ve hareket kısıtlılığıdır. Kemik
oluyum bozukluklarının ileri derecede olduğu olgularda, gerçek artroz
tablosunun henüz ortaya çıkmadığı erken dönemlerde topallama ve ağrı belirir.
Kalça kemiği yuvası (asetabulum) ve uyluk kemiği başı aynı eğime sahip değilse,
vücut ağırlığı eklem yüzeyine eşit dağılmaz ve eklem kıkırdağı giderek aşınır.
Çıplak kalan kemik yüzeylerinin birbirine değmesiyle çok ağrılı ve zamanla
eklem hareketlerini kısıtlayıcı bir tablo ortaya çıkar, ikincil artroz, iki
eklem yüzeyi arasındaki kusursuz uyumu bozan herhangi bir nedenin sonucunda
gelişebilir. Bu nedenler arasında uyluk başının iltihaplanmasını (osteokondrit)
sayabiliriz (Perthes hastalığı). Bu hastalıkta kemik ucu (epifiz) çekirdeğinin
4-10 yaşlarında meydana gelen yerel dolaşım bozukluğuna bağlı olarak normal
gelişimini tamamlayamaması söz konusudur. Sonuçta uyluk başı büyük ölçüde
yuvarlaklığını yitirir. Uyluk kemiği ucundaki ve uyluk boynundaki kırıklar çoğu
zaman kemiği besleyen damarların da tıkanmasına neden olarak kemik beslenmesini
önemli Ölçüde bozar. Uyluk başı kemik dokusunda böylelikle kısmen ya da
bütünüyle doku ölümü gelişir ve hızla artroz oluşumu başlar.
Kalçanın
mikrobik iltihaplarına (septik artritler) ya da Koch basiline (verem basili)
bağlı iltihaplar (verem artriti, koksit) eklem kıkırdağında ve kemik başlarında
önemli doku yıkımı yapar. Bu hastalıklarda klinik açıdan tam iyileşme sağlansa
da bazen ağır artroz tablosunun gelişimi önlenemez,. Kalça artrozuna neden
olabilecek belirgin bir yerel etken olmadan gelişen artroza birincil artroz
denir. Bu artroz türü başta jngiltere olmak üzere Kuzey ülkelerinde çok
yaygındır. Daha çok orta-ileri yaşlarda (50-60 yaşından sonra) görülür ve bir
yanda daha belirgin olmak üzere her iki kalça eklemini tutar.
Hastalık
eklemlerde ilerleyerek hareketin sınırlanmasına neden olur. Uyluk başı normal
biçimini yitirir, büyür ve kalça kemiği yuvasını fazlasıyla doldurarak eklemin
tüm mekanik işlevim bozar. Kalça artrozunun en önemli belirtisi kasığa, kalçaya
ve sıklıkla dize yayılan ağndır. Kalça ekleminin bacağı uzatan ve içe doğru
döndüren hareketleri kısıtlanmıştır. Öte yandan eklemin İçeriye doğru yaptığı
bükülme hareketi hastalıktan uzun bir süre etkilenmez. Daha önce değinilen iki
belirti sonucunda hastalığa özgü bir topallama (kaçış topallaması) gelişir.
Bunun nedeni hastanın yürürken vücut ağırlığını sağlam ekleme bindirerek,
ağrılı eklemin yükünü en aza indirmeye çalışmasıdır.
Kalça
artrozunun tedavisinde, Öteki eklemlerin artrozunda olduğu gibi tıbbi ve fizik
tedavi yöntemleri uygulanır. Tedavide öncelikle eklemdeki iltihabın ve eklem
çevresindeki yumuşak dokulardaki (sinovya zan, eklem kapsülü, kaslar)
zedelenmenin giderilmesi amaçlanır. Tedavi sonucunda hastanın ağrılarında belli
bir azalma olsa da, eklemlerde artrozun yol açtığı doku yıkımı onarılamaz.
Kalça artrozunun cerrahi tedavisi, ortopedinin en önemli alanlarından biridir.
Cerrahi tedaviden oldukça başarılı sonuçlar alınabilir. Kalça artrozunu
önleyici ve artrozu tedavi edici iki tür cerrahi girişim yöntemi vardır.
Artrozun koruyucu cerrahi tedavisi çocuk ve gençlere uygulanır. Bu yöntem uyluk
başının doğumsal gelişme bozukluğu i]e asetabulum arasındaki mekanik
uyumsuzluğu gidermeye yöneliktir. Böylece ileride gelişmesi kaçınılmaz bir
artroz önlenmiş olur.
Uyluk
boynunun yaptığı açıyı değiştirerek eklemin mekanik İşlevlerini düzeltmeyi
amaçlayan osteotomi (ameliyatla kemiğin bir parçasının çıkarılması ya da kemik
eklenmesi) ve doğumsal gelişme geriliği nedeniyle uyluk başını barındıracak
boyutlara ulaşamamış asetabuluma (kalça kemiği yuvası) uygulanan cerrahi
girişimler de Önemlidir. Kalça artrozunun cerrahi tedavisinde lezyonun tek ya
da çift yanlı olması, hastanın yaşı ve cinsiyeti, mesleği ve yaşam
alışkanlıkları gibi etkenlere bağlı olarak çeşitli yöntemler uygulanır. Kalça
artrozunda geçerliliğini koruyan önemli cerrahi girişim yöntemlerinden bazıları
şunlardır:
Osteotomi
Osteotomide
uyluk kemiğinin başı ile kalça kemiği yuvası arasındaki değme noktalan
değiştirilerek uyluğun burada yaptığı yıkım giderilmeye çalışılır. Cerrahi
girişimden sonra ağrı kaybolur, artrozun ilerlemesi durur ve kalça işlevleri
ile hastanın yürümesinde belirgin düzelme sağlanır, iyileşme bazen kalıcı bazen
de geçicidir. Gene de osteotominin genç ve eklem işlevleri henüz ileri derecede
bozulmamış hastalarda uygulanan, hastalığın nedenini ortadan kaldırmayan, ama oluşan
doku yıkımını onaran bir tedavi olduğu unutulmamalıdır. Kemiklerin,
osteotomiden sonra metal plakalarla birbirine tutturulması yöntemi
geliştirildikten sonra, hastalara uzun süreli alçı uygulanmasına son
verilmiştir.
Artrodez
Artrodez,
eklemin cerrahi girişimle kaynaştırılmasıdır ve tek yanlı kalça artrozlarmda
uygulanır. Artrodez uygulanan eklem devre dışı kaldığından ağrı bütünüyle
ortadan kalkar. Hasta sağlam eklemini kullanarak rahatça iş hayatını
sürdürebilir. Ama bu tedavi sonucunda oturma, araba kullanma ya da bisiklete
binme gibi edimler güçleşir. Belli bir yaşama alışkanlığı olan hastalar gönüllü
olarak kabul etmese de, artrodez en geçerli tedavi yöntemlerinden biridir.
Atroplasti
girişimleri
Artroplasti,
hastalığın yıkıma uğrattığı eklem başlarına yeniden biçim verilmesidir. Eklem
başlarını fasya, yağ vb biyolojik maddelerle kaplama yöntemleri başarılı
olmayınca, son zamanlarda yapay eklem başlarının kullanımına başlanmıştır.
Artroprotez
Her
iki eklem yüzeyinin (uyluk ve asetabulum) ya da yalnız uyluk başının
değiştirilmesidir. Vücudun iyi
uyum gösterdiği metal alaşımlardan üretilen yapay protezler kullanılır.
Artroprotez
mekanik açıdan kalça artrozunu bütünüyle iyileştiren bir girişimdir. Ağn birkaç
gün içinde bütünüyle kaybolur, eklem hareketleri ve yürüme hemen hemen normale
döner. Ama gene de bazı sorunlar görülebilir; hastaların bir bölümünde ekleme
yerleştirilen yapay maddelere karşı uyumsuzluk gelişir. Elde edilen sonuçlann
yüksek başansı ve olguların başka girişimlerle tedavi şansının olmaması
artroprotez tedavisini daha da geçerli kılar. Girişimin teknik yönü geliştikçe
artroprotez, artroz tedavisinde en seçkin yöntemlerden biri olacaktır.
Diz
eklemi artrozu (gonartroz)
Artrozun
dizde birincil olarak gelişmesi çok enderdir. Burada hemen her zaman iskelet
çatısı eğrilmelerine, küçük yaşlarda geçirilen iskelet yapısını bozan
hastalıklara ve darbelere bağlı ikincil artroz söz konusudur. Raşitizmde, küçük
yaşlarda görülen kemik kırıklarının yol açtığı içe (X bacak, valgus) ya da dışa
(parantez bacak, varus) dönük dizlerde vücut ağırlığı yaşam boyunca eklemin
içbükey yüzüne biner. Böylece aşın yük altında kalan eklem erken yaşlanır ve
kıkırdak ile altındaki kemik yıkıma uğrar. Diz artrozu belirtileri genellilde
50 yaşlanna doğru daha çok şişman, bacaklannda varis bulunan ve menopoz
dönemindeki kadınlarda görülür. Başlangıçta sinsi bir ağn vardır ve eklem
hareketleri kısıtlanır. Hastalık yerleştikçe sinovya zarı kalınlaşarak diz
şişer. Baldır kaslarında erime (hipotrofi) başlar. Diz hafif gergin, eklem
hareketleri kısıtlı ve seslidir (kıtırtıh). Diz filminde eklem kenarlannın
inceldiği, hatta dizin iç ya da dış bölümlerinde bütünüyle ortadan kalktığı
görülür. Hastanın ayakta çekilen diz filminde kemiklerin denge ekseninin
bozulduğu ve eklem kenarlarının inceldiği belirgin bir biçimde saptanır.
Hastalığın birincil türünde genellikle dizkapağı kemiğinin eklem yüzeyinde
osteofît (kemik çıkıntısı) oluşumu gözlenir. Eklem içinde serbest kemik
parçalarına rastlanabilir.
Tıbbi
tedavi, öteki artroz türlerinde olduğu gibi ancak geçici rahatlama sağlar ve
yalnızca hastalığın başlangıç evrelerinde uygulanır. Belirtiler ortaya
çıktıktan ve dizde belirgin biçim bozukluğu oluştuktan sonra ağrının
giderilmesi ve ekleme olağan işlevlerini kazandırmak ancak cerrahi tedavi ile
sağlanabilir. Cerrahi girişim ile eklemde hareketi sınırlayan ve ağrı yapan tüm
ölü dokular çıkarılır ya da uyluk ve kaval kemiklerinin denge ekseni
düzeltilerek yükün diz eklemine sağlıklı bir şekilde dağılması sağlanır. İlk
geliştirilen cerrahi girişim yöntemlerinden "keiloplasti de eklem İçindeki
kemik kırıntıları, bozunmuş menisküs, uyluk ve kaval kemiği yüzeylerini
zedeleyen osteofitler, eklem kıkırdağında yıkıma uğramış alanlar çıkarılır.
Dokuların bozunması ileri düzeydeyse kaval kemiğinin eklem yüzeyi çıkarılarak
açıkta kalan kemik bu bölgeden alınan yağdokusu ile örtülür. Dİze binen yük
eksenini düzeltmek amacıyla osteotomî uygulanır. Bu eksenin bozulmasına yol
açan, kaval kemiğine ve öteki kemiklere ilişkin iskelet düzensizlikleri de
giderilir. Cerrahi girişim, kaval kemiği üst ucundan başlayıp kemiğin içbükey
yüzeyi boyunca devam eden bir keşiden oluşur. Bu girişimle eklem yüzeyleri
bütünüyle yatay duruma getirilir ve kesik kemik yüzeyleri arasına hastanın
kendisinden ya da başkasından alınan takoz biçiminde kemik parçalan
sıkıştırılır. Böylece eklemin doğru bir biçim alması sağlanır. Hasta girişimden
sonra 3-4 hafta alçıda tutulur. Ekleme birkaç ay boyunca doğrudan yük
bindirilmez. Bu girişim 65-70 yaş üzerindeki hastalarda bile oldukça başarılı
sonuçlar verir. Artrodez ve diz ekleminin devre dışı bırakılması girişimleri,
ancak diz eklemini tutan bir enfeksiyon durumunda ya da çok genç hastalarda
darbe sonrası gelişen artroz olgularda uygulanır.
Günümüzde
artroz tedavisinde önemli basanlar elde edilmektedir. Farmakolojik
araştırmalann ve yeni cerrahi tekniklerin geliştirilmesi sonucunda yaygın bir
hastalık olan artrozun yakın gelecekte daha geniş tedavi olanaklarına
kavuşacağı düşünülmektedir.
Sporcu
Artrozu
Sporcularda
darbeye bağlı artroz gelişimi sık görülür. Artroz doğal olarak en çok
kullanılan eklemlerde gelişir. Özellikle önemsenmeyen ancak yinelenen hafif ya
da şiddetli darbeler ile ters hareketler eklemleri zamanla aşındırır.
Tenisçilerin tipik artrozu dirsek ağnsıyla ortaya çıkar. Bu artroz golf
oyuncularında da görülebilir. Ayak eklemlerinin artrozu atletlerde,
bisikletçilerde yaygındır ve Aşil kirişi ile ayak tabanında ağrılarla seyreder.
Bisikletçilerde hastalığın en çok görüldüğü bölgeler omurga, diz ve bileklerdir.
Diz ekleminde artroz futbolcularda, bilekte artroz ise boksörlerde daha
yaygındır. Futbolcularda top sürmeye bağlı olarak gelişen ve üst baldırda
ağrılarla seyreden kalça artrozu oldukça tipiktir. Otomobil ve motosiklet
sporlarıyla uğraşanlarda ve su kayakçılannda omurga artrozu yaygındır. Disk,
çekiç ve cirit atanlarda ise hastalık öncelikle omuzlarda ve dirseklerde ortaya
çıkar.
SEPTİK ARTRİT
Tanım ve Klinik Bulgular : Septik artrit, eklemin çeşitli mikroorganizmalarla gelişen iltihabi bir hastalığıdır. Sinovya ve sinovyal sıvının süpüratif infeksiyonu şeklinde karşımıza çıkar. İnfeksiyöz artrit, süpüratif artrit, akut piyojenik artrit olarak da adlandırılır.
Bakteri, ekleme üç yoldan girer:
Tanım ve Klinik Bulgular : Septik artrit, eklemin çeşitli mikroorganizmalarla gelişen iltihabi bir hastalığıdır. Sinovya ve sinovyal sıvının süpüratif infeksiyonu şeklinde karşımıza çıkar. İnfeksiyöz artrit, süpüratif artrit, akut piyojenik artrit olarak da adlandırılır.
Bakteri, ekleme üç yoldan girer:
1) Hematojen yol;
Vücudun herhangi bir yerinde bir infeksiyon odağı vardır. Bu odaktan hematojen
yolla mikroorganizma eklem sinovyasına gelir.
2) Direkt yayılım;
Osteomyelit gibi bir komşu infeksiyon odağından bakteriler eklem içine
geçerler. Bir yaşın altındaki çocuklarda özellikle bu yol önemlidir.
3) Direkt İnokulasyon;
Aspirasyon veya artrotomi sırasında mikroorganizmalar direkt olarak ekleme
geçerler. İnfantlarda femoral kan alınması sonucu, kalça septik artriti
gelişebilir
Septik artritli olgularda genellikle ateş yükselmesi, halsizlik, iştahsızlık, bulantı v.b. bulgular saptanır. Ayrıca lokal inflamasyon bulguları vardır. Eklemde şişme, kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet belli başlı bulgulardır. Septik artrit atağı, osteomyelit atağından daha akut bir tablodur. Yenidoğanlarda psödoparalizi olabilir. Daha büyük çocuklarda ekstremite hareketlerinden kaçınma ve alt ekstremite tutulumunda ise topallama (artraljik topallama) hatta yürüyememe olabilir
Genellikle tek eklem
tutulur. Romatoid artritli hastalarda infektif artrit birden fazla eklemin
tutulması şeklinde olabilir. Diz ve kalça eklemi en sık tutulan eklemlerdir.
Ayak bileği dirsek, omuz, el v.b. eklemlerde tutulabilir. Diz eklemlerinde tanı
kolay konabilir ancak kalça ve omuz ekleminde efüzyonun varlığı farkedilmeyip
tanıda gecikme olabilir. Sternoklavikuler eklem ve sakroiliak eklemlerin
tutulumunda intravenöz ilaç kullanımı akla gelir. Sakroilyak eklem en sık
brusellozda tutulur. İnterfalangiyal eklem tutulumu daha çok insan ve hayvan
ısırmalarında olur. Gonokokal artrit te temporamandibuler eklem de tutulabilir.
Gonokokal artritte cilt bulguları ve tenosinovitis olaya eşlik eder. Bir genç
kadında gonokokla infekte oluş menstruasyondan hemen önce veya gebeliğin
başlangıcında olursa yaygın gonokokal infeksiyon ve artrit gelişme olasılığı
daha fazladır .Septik artritli olgularda genellikle ateş yükselmesi, halsizlik, iştahsızlık, bulantı v.b. bulgular saptanır. Ayrıca lokal inflamasyon bulguları vardır. Eklemde şişme, kızarıklık, ısı artışı, hassasiyet belli başlı bulgulardır. Septik artrit atağı, osteomyelit atağından daha akut bir tablodur. Yenidoğanlarda psödoparalizi olabilir. Daha büyük çocuklarda ekstremite hareketlerinden kaçınma ve alt ekstremite tutulumunda ise topallama (artraljik topallama) hatta yürüyememe olabilir
Etyoloji : Mikroorganizmaların türü hastaların yaşına bağlı olarak farklılık gösterir. Bütün yaş gruplarında en sık görülen mikroorganizma Staphylococcus aureus'tur. 6 ay - 5 yaş arasında bazı serilerde septik artritlerde en sık etken olan mikroorganizma Haemophilus influenzae olarak saptanmıştır. Genellikle üst solunum yolu infeksiyonu veya bakteriyemiyle seyreden otitis media sonrası gelişir. Daha büyük çocuklarda en sık olarak S.aureus etkendir. 10 yaşından büyük çocuklarda ve yetişkinlerde Neisseria gonorrhoeae da etken olabilir . Neisseria ailesinin diğer üyeleri de etken olabilir
Hazırlayıcı faktörlere bağlı olarak da bazı mikroorganizmalar daha sık etken olabilir. A grubu dışı streptekoklar ve gram negatif basiller özellikle immun yetmezlik ve diyabet mellitus söz konusu ise etken olur. Septik artrit eğer bir cerrahi girişimle ya da üriner sistem veya intestinal sistemi ilgilendiren bir operasyon sonucu gelişmişse etkenin yine gram negatif basil olma olasılığı vardır. İnfekte prostetik eklemlerde Staphylococcus epidermidis % 40 oranında etken olarak en sık saptanan bakteridir.Yaşlılık, renal yetmezlik, kronik eklem hastalıkları gram negatif basil septik artritinin daha sık görülebildiği diğer durumlardır. Gram negatif bakterilerin içinde ilk sırada E.coli yer alır. İntravenöz ilaç alışkanlığı söz konusu ise etken S.aureus veya Pseudomonas aeroginosa, Serratia marcescens, Klebsiella türleri veya Entrebacter türleri.olabilir . Diğer septik artrit etkeni olabilecek bakterilerden Streptococcus pneumoniae alkolizm gibi hazırlayıcı faktörlerin varlığında ve çoğu kez pnömoni, menenjit gibi primer bir infeksiyon ile birlikte görülür. Listeria monocytogenes daha çok immün yetmezlik durumlarında etken olabilir. Kedi ve köpek ısırması durumunda daha çok metekarpal eklemlerde olmak üzere Pasteurella multocida etken olabilir. Eikenella corrodens ve oral anaerobların yol açtığı artrit insan ısırıklarından sonra görülür.Anaerob bakterilerin etken olma olasılığı hayli düşük olup % 1 in altındadır. Daha çok travmatik yaralanma sonucu gelişen artritlerde etken olabilirler .
Kronik bir infeksiyon söz konusu ise tüberkuloz basili dışındaki Mycobacterium türleri etken olabilir (M.tuberculosis daha çok osteomyelit etkenidir). Benzer artrite Actinomyces israeli ve Nocardia türleri neden olabilir . Lyme, bruselloz gibi infeksiyonların seyri sırasında da infektif artrit gelişebilir. İntrartikuler enjeksiyon veya aspirasyon sonrasında veya yaygın infeksiyonu sırasında Candida albicans ve diğer funguslar da etken olabilir.
Parazit ve viruslar da artrite neden olabilir.Ancak bunlar daha çok immünolojik mekanizmalarla meydana gelen artritlerdir.
Epidemiyoloji : Septik artrit bütün yaş gruplarında görülebilir. Çocuklarda, en sık yeni doğanlarda ve 3 yaşına kadar olan küçük çocuklarda görülür ve en sık tutulan eklem kalça eklemidir. Bu eklemi diz, dirsek ve diğer eklemler takip eder..
Tanı : Erken tanı ve tedavi eklemlerde deformite ve hareket kısıtlılığını önlemek açısından çok önemlidir. Sinovyal sıvı muayenesi tanıda en yararlı işlemdir. Septik artritte erken dönemde eklem sıvısı aspire edilirse seröz olabilir ancak genellikle bulanıktır. Sinovyal sıvı analizinde beyaz küre sayısı septik artritte genellikle 50.000/mm³ üzerindedir, çoğu zamanda 100.000 / mm³ den fazladır. Hücrelerin % 80 i polimorf nükleuslu lökositlerdir(PMNL). Ancak septik artrit varlığına rağmen, malign hastalığı olanlarda, kortikosteroid kullananlarda ve intravenöz ilaç kullanma alışkanlığı olanlarda sinovyal sıvıda lökosit sayısı 50.000/ mm³ den azdır. Ancak PMNL sayısı % 90 ın üzerindedir. İnfeksiyon olmadan sinovyal sıvıda PMNL artışı kristal birikiminin olduğu eklem hastalıkları ve romatoid artritte görülebilir .
Sinovyal sıvıdan gram boyama ve kültür yapılması şarttır. Yaymaların gram boyaması ile gram pozitif bakteriler % 75-80, gram negatif bakteriler % 40-50 oranında saptanabilir. Üretilebilmeleri için özel besi yeri ve teknikler gereken bazı mikroorganizmaların üretilebilmesi için sıvı vakit geçirilmeden ve gerekli bilgiler verilerek laboratuvara gönderilmelidir. Eklem sıvısı dışında kan kültürü, üretral akıntı kültürü gibi diğer kültürlerin de ihmal edilmemesi gerekir. Birçok seride mikroorganizma üretme oranı % 70 dir. Sinovyal sıvıda antijen tanımlaması Streptococcus pyogenes, S. Pneumoniae, ve Haemophilus influenzae için faydalıdır.Gram negatif etkenlerin tanısına yönelik olarak da limulus lizat testi kullanılabilir. Polimeraz zincir reaksiyonu yaygın kullanılmayan bir yöntem olmakla beraber tanı sorunu olan bazı durumlarda kullanılabilir. Örneğin eritema migransın saptanamadığı Borrelia burgdorferi infeksiyonunun tanısında veya kültürde üretilmesi zor olan, direkt Gram boyası ile görülebilme olasılığı % 25 in altında olan Neisseria gonorrhoeae artritinin tanısında yardımcı olabilir .
Ayrıca sıvıdan glukoz ve laktik asit tayini yapılabilir. Glukoz aynı anda alınan kan şekeri ile karşılaştırıldığında % 50 azalmışsa tanıya yardımcıdır. Ancak her zaman saptanan bir bulgu değildir. Laktik asit veya laktat dehidrogenaz artışı bakteriyel etken için destekleyici bir bulgudur .
Diğer laboratuvar bulgularından kanda beyaz küre sayısının ve eritrosit sedimantasyon hızının artışı septik artriti destekleyen bulgulardır. Ancak öncesinde inflamatuvar bir eklem hastalığı varsa eritrosit sedimantasyon hızındaki artış çok anlamlı olmayabilir.
Septik artritte görüntüleme yöntemleri olarak direkt radyografi, ultrasonografi komputerize tomografi(CT), manyetik resonans(MR) ve nükleer tıp yöntemleri kullanılabilir. Direkt radyografik incelemede eklem mesafesinde artış saptanmasının yanında eklem şişliği ve geç dönemde destrüksiyon tesbit edilir. Ultrasonografi eklemdeki sıvının varlığını tesbitte yardımcı olduğu gibi aspirasyon için kolleksiyon yerinin tesbitinde de yol göstericidir . CT osteomiyelitle birlikte olan artritlerin tanımlanmasında ve efüzyonun gösterilmesinde özellikle yararlıdır. MR diğer görüntüleme yöntemlerine göre özellikle piyojenik sakroileiti ve infeksiyonun ekstra artikuler yayılımını göstermede daha yararlıdır.Ayrıca hamilelerde septik artrit tanısında önemlidir. Nükleer tıp yöntemlerinden technetium-99m diphosphonate ile incelemede periartiküler up-take artışı saptanır . Şüpheli olgularda gallium-67 citrate ile yapılan sintigrafi veya inoxin-111 ile işaretli lökosit sintigrafik incelemesi tanıda yardımcı olabilir . Son zamanlarda technetium-99m ile işaretli insan immünoglobulini de eklem infeksiyonlarının ayırıcı tanısında kullanılmaktadır.
Romatizmal ateş, akut jüvenil artrit, romatoit artrit, gut, reaktif artrit, viral artritler (hepatit B, rubella, kabakulak, parvovirus B19...), fungal artritler, tüberküloz artrit, osteomyelit, selülit ve hemartroz ayırıcı tanıda düşünüllmesi gereken hastalıklardır.
Tedavi : Septik artritin tedavi prensipleri genel infeksiyon tedavi prensiplerinden farklı değildir. Tedavide 4 ana amaç vardır.
1) Uygun antibiyotiklerle infeksiyon tedavisi
2) Eklem içindeki sıvının drenajı ile bakteri, bakteri ürünleri, debris ve fibrinin uzaklaştırılması
3) Eklemin geçici olarak desteklenmesi, ağrının giderilmesi ve kas spazmına bağlı deformite gelişmesinin önlenmesi
4) Eklemin anatomik yapısının korunması ve normal fonksiyonun restorasyonu için rehabilitasyonu
Beş yaşın altındaki çocuklarda 2. ve 3. kuşak sefalosporinler kullanılabilir.Beş yaşın üstündeki çocuklarda ve yetişkinlerde Gram boyasında S.aureus'u düşündüren bir görüntü saptanırsa penisilinaza dirençli nafsilin, oksasilin ya da vankomisin gibi bir antibiyotik kullanılır. Gram boyası bakteri açısından fikir vermezse tedavide 2.kuşak bir sefalosporin veya nafsilin kullanılabilir. Protez infeksiyonu , postoperatif infeksiyon, postintra artiküler injeksiyon söz konusu ise vankomisin , siprofloksasin ile kombine edilerek kullanılabilir. Siprofloksasinin rifampisin ile kullanımı alternatif bir tedavi olabilir . Gram boyasında gonokok görüntüsü varsa, hasta seksüel aktif bir yetişkinse deri lezyonu veya tenosinovitis varsa bu durumda seftriakson tercih edilir. Etken gram negatif basil ise 3. kuşak sefalosporin ve bir aminoglikozitin birlikte kullanılması uygun olur. Kültür ve duyarlılık testinin sonucuna göre gerekiyorsa antibiyotik değiştirilir .
Antibiyotik dozajları osteomyelit ile aynıdır. Antibiyotikler infekte eklemde oldukça yüksek konsantrasyonda bulunurlar . Antibiyotik tedavi süresi osteomyelitte olduğu kadar uzun değildir . Antibiyotik tedavisine intravenöz olarak başlanılır ve 5-7 gün bu şekilde devam edilir. Tedaviye iyi cevap alınırsa oral tedaviye geçilebilir. Toplam tedavi süresi 2-4 haftadır. Gram negatif basil ve S.aureus etken ise tedavi 3 haftadan az olmamalıdır. Antibiyotiğin eklem içine verilmesine gerek yoktur.
Hiç yorum yok:
Yorum Gönder