Literatür Tarama

 UZUN KEMIK DEFEKTLERININ VE KEMIK DOKU KAYIPLARININ DISTRAKSIYON OSTEOGENEZI YÖNTEMI ILE TEDAVISI

Uzun kemik defektleri, çoğunlukla şiddetli travmalar sonucu meydana gelen tip III açık kırıklarda görülür. Özellikle ateşli silah yaralanmaları ve trafik kazaları gibi yüksek enerjili travmalarla oluşan açık kırıklarda, kemik doku kaybı, travma esnasında oluşabileceği gibi yapılan debridmanlar sırasında nekrotik ve yumuşak doku bağlantılarını kaybetmiş fragmanların eksizyonuyla da oluşabilir. Bunun dışında, enfeksiyon veya tümöral nedenlerle yapılan eksizyon ile konjenital nedenlerle de kemik defektleri meydana gelebilir(4,11,12).

Kemik defektlerinin tedavisi oldukça güç ve tartışmalı bir konudur. Ortopedik cerrah için iskelet defektinin tedavisi ciddi bir tecrübedir. Sorunun halledilmesi, bilgi ve becerinin yanında büyük ölçüde sabır da gerektirir.

Kemik doku kayıplarının tedavisi için çeşitli yöntemler uygulanmaktadır. Bu yöntemlerin başarılarının yanında çeşitli sakıncaları da gözlenmiştir. Bu amaca yönelik olarak en çok kullanılan yöntemler:

	Otojen kansellöz kemik grefti uygulamaları,
	-Papineau yöntemi (açık kemik grefti uygulaması),
	-Vasküler pediküllü serbest kemik grefti uygulamaları (fibular veya iliak),
	-Allogreft uygulamaları,
	-Spacer veya protez,
	-Human Bone Morphogenetic Protein uygulamaları.
	-Distraksiyon osteogenezi (Ilizarov, AO/ASIF yöntemleri),

Otolog kansellöz kemik greftleri, düşük dereceli kontamine ortamlarda ve osteomiyelitik kavitelerin kapatılmasında sıklıkla kullanılmaktadır. Yöntemin en büyük sakıncası, insan vücudundaki sınırlı bölge ve miktarlarda kemik grefti elde etme zorunluluğudur. Bu nedenle, büyük kemik defektlerinin otolog kansellöz kemik greftleri ile kapatılması mümkün değildir. Ayrıca bu osseöz greft kitlesinin yük taşıyacak güçteki kortikalizasyonu için uzun zamana ihtiyaç vardır(4,11,16).

Papineau’nun, defektlerin açık kansellöz kemik greftleri ile kapatılması tekniği, Vidal ve arkadaşları tarafından, Hoffmann’nın quadrilateral rijit eksternal fiksatörü kullanılarak geliştirilmiştir. Bu sistemde yivli çivilerin transfiksiyonu nedeniyle ekstremite sorunları ortaya çıkmıştır. Ancak 1982 yılında geliştirilen

“Delta half pin” konfigürasyonu ile daha emniyetli kullanım ve kansellöz kemik matürasyonu için uygun stabilite sağlanmıştır(11,12,15).

Vasküler pediküllü serbest kemik greftleri ise 6 cm’den büyük defektlerin kapatılmasında kullanılmaktadır. Mikrocerrahi tekniklerindeki gelişmelere parelel olarak, enfekte ve defektif nonunionların bu yöntemle başarıyla tedavi edildiği bilinmektedir. Ancak;

	-Özel ve uzun cerrahi zorunluluğu,
	-Uzun süreli immobilizasyon,
	-Bağlantı yerlerindeki kaynama yokluğunun sıklığı,
	-Yüksek oranda yorgunluk kırığı riski,
	-Özellikle donör bölge morbiditesi yöntemin ciddi sakıncalarıdır(10,16).

-Özellikle açık kırıklara bağlı defektler, enfeksiyon için uygun ortamlardır. Bu durum kemiksel rekonstrüksiyon için ciddi bir engeldir. Örneğin, tümör cerrahisinde kemik defektlerinin kapatılmasında massif allogreftlerin başarıyla uygulanmasına karşın, kontamine dokularda bu yöntemin kullanılması mümkün görülmemektedir. Ancak, GATA Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında son 5 yılda ateşli silah yaralanmalarına bağlı uzun kemik defektlerinin geç dönem rekonstrüksiyonunda allogreft uygulamalarımız olmuştur. Oldukça başarılı sonuçların yanında, yüksek oranda enfeksiyon, greft rezorpsiyonu ve kaynama yokluğu gibi ciddi sorunlarla da karşılaştık. Allogreftlerin, otojen greftlerle birlikte kullanılması kaynama oranını arttırmış, ancak enfeksiyon gibi sorunlarda bir değişiklik olmamıştır(11).

Son yıllarda, deneysel çalışma aşamalarından sonra, “human bone morphogenetic protein”inin klinik uygulamaları segmental kemik kaybı ve nonunionların tedavisinde yeni bir çığır açmıştır. Osteojenik protein kompozitlerinin başarılı kullanımı, otojenik ve allojenik kemik grefti uygulamalarına alternatif bir yöntem umudunu taşımaktadır(6,10).

Iskelet defektlerinin kapatılmasında bir diğer yöntem de distraksiyon osteogenezidir ve 1950’li yıllarda Gavril Ilizarov tarafından uygulama alanına konulmuştur. Yöntem; periost ve intramedüller vasküler yapıyı koruyarak kortikotomi uygulaması, kısa bir bekleme süresini takiben sirküler eksternal fiksatör sistemi ile tedricen arttırılan distraksiyonla ossifikasyonun uyarılması esasına dayanmaktadır.

Distraksiyon aralığındaki yeni kemik oluşumu, distraksiyon kuvvetlerine parelel bir gelişim gösterir. Kortikotomi bölgesinin heriki yüzeyinden gelişen kemik trabekülaları yaklaşık 4-8 mm genişliğindeki tipik santral fibröz interzone’da sonlanır. Fibröz interzone’un ayrıntılı incelemesi sonucu, bu bölgedeki iğsi hücrelerin, uygulanan distraksiyon kuvvetlerine göre düzen aldığı gözlenmiştir. Bu hücreler, yavaş yavaş osteoblastlara dönüşür ve mineralize osteoid üretirler(2,9,14).

Distraksiyon osteogenezi; kemik yapımının mekanik olarak uyarılması sonucu, herhangi bir materyale ihtiyaç olmaksızın hızlı bir şekilde canlı, lameller kemik oluşumunu sağlaması ile klasik kemik greftleme tedavilerine alternatif bir yöntemdir.Distraksiyon osteogenezinde kemik rejenerasyonu anatomik bölgeye uygun ölçülerde oluşmaktadır. Massif kansellöz kemik grefti uygulamasında % 20-40 oranında volüm kaybı oluşmaktadır. Normal volüm elde etmek için vaskülerize kemik grefti hipertrofisi için ise yıllar gerekmektedir(1,2,9,11,12,14).

Başlangıçta pek kabul görmemesine rağmen, distraksiyon osteogenezi üzerinde son yıllarda yoğun bir şekilde deneysel ve klinik araştırmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarda distraksiyon osteogenezinde, kemik oluşumunun kalite ve kantitesi üzerinde etkili faktörler incelenmiştir. Üzerinde ençok tartışılan konular ise osteotomi tipi, distraksiyon zamanı ve oranı ile fiksasyon rijiditesidir(17).

Ilizarov, perkütan kortikotomi ile medüller sirkülasyonu korumuş , birkaç gün sonra da kendi geliştirdiği sirküler eksternal fiksatörle 6 saatte 0.25 mm olacak şekilde distraksiyon uygulamıştır. Bu şekilde tüm doku rejenerasyonu sağlanmıştır. Ilizarov’un geliştirdiği bu kavram “distraksiyon osteogenezi” olarak terimlendirilmiştir(2,9).

De Bastiani ve arkadaşları (1987) ise; açık subperiosteal kortikotomi uygulamış, 14 günlük bekleme süresindeki kallus oluşumunu takiben, monolateral eksternal fiksatörle distraksiyona başlamışlardır. Gecikmiş distraksiyonlu bu sisteme de “kallotazis” veya “kallus distraksiyonu” adı verilmiştir(1).

Osteotomi tipi üzerindeki tartışmalarda otörler; kemik iyileşmesi için son derece önemli olan periosteal ve endosteal yapıların korunduğu perkütan kortikotomi veya kompaktotominin değeri üzerinde fikir birliğindedirler. Ancak intramedüller damarları kortikotomi ile korumak her zaman mümkün değildir. Özellikle posterior korteksin manipülasyonla kırılması esnasında bu vasküler yapılar kolaylıkla yaralanabilir. Yaralanan vasküler yapıların bir hafta gibi kısa bir sürede yeniden rekanalize olduğu mikroanjiografik tekniklerle gösterilmiştir. Bu nedenle periost korunarak ve yeterli bir süre beklenerek distraksiyon yapılmak suretiyle en güvenilir ve basit yöntemin transvers osteotomi olduğu öne sürülmektedir. Bu tablo deneysel çalışmalarla da gösterilmiş ve transvers osteotomi ile perkütan kortikotomi arasında, kemik iyileşme örneği olarak bir farklılık olmadığı saptanmıştır(17).

Operasyondan sonra hemen başlanan distraksiyon kallus oluşumunda duraklamaya neden olur. Bu yönde yapılan çeşitli araştarmalar, kemik iyileşmesinin en iyi 7-10. günde başlayan distraksiyonla elde edildiğini göstermiştir. Daha önce de bahsettiğimiz gibi intramedüller damarlar tahrip edilse bile distraksiyon öncesi bekleme peryodunda bu yapıların kolayca tamir olduğu bilinmektedir. Bekleme süresi üzerinde etkili diğer faktörler ise hastanın yaşı ve kemik yapıdır. Genç hastalarda tibia ve femur gibi kemiklerde yapılan distraksiyonlarda 7 -14 günlük bekleme süresinin uygun olacağı düşünülmektedir. Küçük tübüler kemiklerde ise, bekleme süresinin 21 gün gibi uzun süreli olması tavsiye edilmektedir(17).

Distraksiyon ritmi ve oranına gelince: Vasküler yapıların korunduğu en uygun uzatma ritmi 12 saatte 0.35 veya 0.7 mm’dir. En uygun distraksiyon oranının ise bir günde 0.7-1.4 mm olması gerektiği deneysel ve klinik çalışmalarla gösterilmiştir. Ilizarov, enaz günde 4 defada olmak üzere 1 günde 1 mm uzatmayı önermiştir. Hatta mümkünse otodistraktörle sürekli yavaş uzatmayı tavsiye etmiştir(17).

Distraksiyon osteogenezine etkili bir diğer faktör de fiksasyon stabilitesidir. Mekanik faktörlerin, fiksasyon stabilitesi de dahil olmak üzere kemik iyileşmesi üzerindeki etkinliği öteden beri bilinmektedir.

Ilizarov, eksternal fiksasyonun osteotomi bölgesinde arzu edilmeyen hareketleri önleyecek şekilde stabil olması gerektiğini özellikle vurgulamıştır. Otöre göre sistem ancak kemik aksına parelel mikrohareketlere izin vermelidir(2,15,17).

Paley ve arkadaşları uzatmalarda kullandıkları farklı eksternal fiksatörlerin mekanik özelliklerini değerlendiren çalışmalar yapmışlardır. Yine benzer çalışmaların sonuçları Aranson ve arkadaşları tarafından da bildirilmiştir(17).

Paley ve arkadaşlarının çalışmalarında yarım pinli, orthofix unilateral fiksatörü en rijit, Ilizarov sirküler eksternal fiksatörü ise sıkılık, kayma ve axial hareketlere karşı en az rijit fiksatör olarak bildirilmiştir(15,17).

Aranson ve arkadaşları ise Ilizarov eksternal fiksatörünün osteogenez bölgesinde konsantrik yüklenme ile yeni kemik yapımının mükemmel, parelel kolonlar halinde oluştuğunu saptamışlardır. Uniplanar, yarım pinli Wagner eksternal fiksatör uygulamasında ise osteojenik yüzeyde kollagen angulasyonu ve bunun zemininde kemik kolonu oluştuğu gözlenmiştir. Bu farklı aksiyel rijiditeye rağmen her iki sistemde de osteogenez, volüm olarak eşit bulunmuştur(2).

Sonuç olarak eksternal fiksatör seçimi, cerrahın kişisel tercihine, bilgi ve tecrübesine kalmıştır.

Kemik defektlerinin, interkalari kemik transportu ile kapatılması yöntemi, Ilizararov’un en popüler yöntemlerinden biridir. Bu yöntemle, herhangi bir uzunluktaki kemik doku kaybı, kemik grefti ihtiyacı olmaksızın kapatılabilmektedir. Yeni oluşan kemik doku hızla ossifiye olur ve kortikalizasyon meydana gelir. Ayrıca kemik doku kaybına iştirak eden yumuşak doku defektleri de bu işlem sırasında kapanmaktadır. Eğer defekt büyükse, iki taraflı fragman transportasyonu (trifokal yöntem) ile hızlı bir şekilde defekti kapatmak mümkündür.

Kemik fragman transportasyonu, çapraz gergin tellerin bağlandığı halkalarla veya kemik segmentten oblik olarak geçirilen boncuklu tellerle ekstremite boyunca hedef kemiğe doğru yapılır.

Eğer fragman transportasyonu halka ile yapılacaksa, bu işlem sırasında rotasyonunu önlemek için fragman en az iki tel ile tesbit edilmelidir. Tellerin yavaş yavaş keserek ilerlediği cilt doku, hafif iz bırakarak iyileşir.

Oblik yönde tellerle fragman transportasyonu esnasında ciltte herhangi bir yaralanma söz konusu değildir. Ancak, bu uygulamada transportasyonu yapılan fragmanla, hedef bölge arasında birleşme olduktan sonra yeterli kompresyon yapılamaz. Bu nedenle transportasyonun sonunda, yeterli kompresyonun kazanılması için halka sistemine geçilmesi uygun olur(5).

Tüm iskelet defektlerinde ( Konjenital, travmatik, enfekte veya tümöral kemik yapıların rezeksiyonu gibi), tedavi işlemine fiksatörün uygulaması ile başlanır. Aynı seansta, kemik defektine uygun uzunlukta bir mesafede, tercihen metafizodiafizeal birleşimde sağlıklı kemikte kortikotomi uygulanır. Primer kallusun oluşması için yaklaşık 7-10 gün beklenir ve daha sonra distraksiyona başlanır.

Sirküler eksternal fiksatörün düzenlenmesi

Segmental defektli posttravmatik deformiteler, proksimal ve distal segmentlerin elle ayarlanmasıyla kolaylıkla düzeltilebilir. Frame uygulandığında, proksimal ve distal fragmanlar bütün yönlerde düzeltilmeli, ekstremite uzunluğu mümkün olduğunca korunmalı ve ekstremite yivli yan çubuklara (longitidinal rodlara) parelel hale getirilmelidir. Eğer bu ilkelere uyulmazsa, transportasyon sonunda taşınan fragman, hedef bölgeye uygun şekilde ulaşmaz. Yan bağlantı çubuklarının, kemiğin mekanik aksına parelel olduğundan emin olunmalıdır. Bu gerekirse radyografik olarak teyid edilmelidir. Skopi bu konuda yeterli değildir. Kortikotomi öncesi, frame mutlaka yukarıda bahsedilen prensiplere uygun olarak tatbik edilmelidir. Daha sonra, frame, fragmanların kontr rotasyonuna izin verecek şekilde bozulur ve kortikotomi sonrası yeniden ekstremite mekanik aksına uygun olarak yeniden düzenlenir.

Kemik transportasyonunda eksternal fiksasyonun temel amacı:

	- Kemik fragmanlarının stabil olarak normal düzende korunmasını sağlamak,
	- Taşınan kemiğin hareketlerini kontrol etmek,
	- Hedef bölgede kompresyona imkan sağlamaktır.

Çivilerin yerleştirilmesi

Kemik fragmanlarının fiksasyonu, transfiksiyon eksternal fiksasyonu için uygulanan standart örneklere göre yapılır. Stabilite için, her fragmanın iki seviyeli fiksasyonu gerekir. Interkalari fragmandan çivi geçiş şekli önemlidir. Eğer çiviler, fragmanın ucuna çok yakın geçilirse, birleşme anından önce bu halka ile hedef bölge halkası çakışabilir ve birleşme sağlanamaz. Şayet çiviler, daha proksimale yerleştirilirse, bu defa da fragman arzu edilmeyen yönlere doğru kayabilir. Çeşitli tecrübeler, en uygun transfiksiyon bölgesinin, distalden yaklaşık 2,5 cm. proksimal olduğu yönündedir. Oblik yönde stoplu çivilerle fragman transportunda ise fragmanın longitidinal aksta transferinde sıkıntılar olmakla beraber, özellikle birleşme anında bu çiviler eğildiği için yeterli kompresyon yapmak mümkün olmaz. Bu nedenle, bu safhada halka sistemine geçmek gerekir. Bu değişikliği kolaylaştırmak için, başlangıçta ilave halka frame eklenmelidir. Bu halkaya birleşme sırasında lokal anestezi ile transfiksiyon çivileri uygulanır.

NONUNIONLARIN ILIZAROV YÖNTEMI ILE TEDAVISI

Nonunionlarda Ilizarov’un tedavi ilkeleri; AO internal fiksasyon ve kemik grefti uygulamaları gibi konvansiyonel yöntemlere benzemektedir. Iki temel nonunion olduğu bilinmektedir.

	a- Hipertrofik nonunionlar,
	b- Atrofik nonunionlar,

Hipertrofik nonunionlarda osteojenik aktivite canlılığını korumaktadır. Dolaysıyla kaynama için sadece stabilite yeterlidir. Avasküler nonunionlarda ise osteojenik aktivite kaybolmuştur. Osteogenezi uyarmak için stabilite ile beraber taze kansellöz greft uygulamasına gerek vardır.

Ilizarov yönteminde de prensip aynıdır.

1- Hipertrofik, kemik kaybı olmayan nonunionlarda;

       - Fiksatörle stabilite sağlanır ve nonunion bölgesine kompresyon uygulanır.

2- Hipertrofik nonunionla birlikte kemik kaybı varsa;

       - Eksternal Fiksatörle stabilite sağlanır, psödoartroz sahasına kompresyon, distraksiyon uygulanır.

3- Atrofik nonunionlarda;

- Nonunionun üst veya alt bölümüne kortikotomi ve distraksiyon uygulanır. Bu uygulama ile; bölgenin kan akımının 2.2 katı arttığı, sintigrafide ise tutulumun 11.8 katı arttığı yapılan çalışmalarla gösterilmiştir. Böylece distraksiyon burada otojen taze kansellöz greftin görevini üstlenmiş olur.

Ayrıca atrofik nonunionlarda, K çivisiyle perkütan dirilizasyon, dekortikasyon, sınırlı cerrahi girişimlerle medüller kanalın açılması ve fragman yüzeylerinin düzgünleştirilmesi gibi ek uygulamalar da yapılabilir.

Görüldüğü gibi Ilizarov’un nonunionların tedavisi yönteminde iki ayrı biyolojik olay vardır:

	1- Distraksiyon osteogenezi,
	2- Transformasyonel osteogenez.

Distraksiyon osteogenezinde; tedrici distraksiyonla kortikotomi yüzeyleri arasında yeni bir kemik oluşumu söz konusudur. Histolojik olarak bu işlem periostta görüldüğü gibi intramembranöz ossifikasyona benzemektedir(12,14).

Transformasyonel osteogenez ise; nonuniondaki patolojik kemik yüzeylerinin mekanik stimulasyonu ile normal kemik yapının oluşturulmasıdır.

Enfekte nonunionlarda ise; agressiv debridman, rezeksiyon ve distraksiyonla tedavi başarılır(14).

Ilizarov yöntemi ile tedavi edilen nonunionlar, daha farklı şekilde klinik ve radyolojik olarak sınıflandırılmıştır. Bu sınıflandırmada 1 cm’den büyük kemik kaybı olup olmamasına göre nonunionlar iki temel gruba ayrılmıştır (5).

	Tip A: Kemik kaybı yok,     Tip A 1: Gevşek kaynama yokluğu vardır.     Tip A 2: Fikse kaynama yokluğu mevcuttur.         Tip A 2-1: Fikse kaynama yokluğu var, deformite yoktur.         Tip A 2-2: Fikse kaynama yokluğu ve deformite vardır.
	Tip B: 1 cm’den büyük kemik kaybı ile birlikte kaynama yokluğu.

    Tip B 1: Kemik defekti mevcut, ekstremite kısalığı yok.

    Tip B 2: Kemik uzunluk kaybı mevcut, ancak defekt yok.

    TipB 3: Kemik defekti ve kısalık mevcut.

Tip A 1: Mobil (Atrofik/Hipotrofik) nonunion:

Tavsiye edilen tedavi yöntemi bifokal osteosentezdir. Kortikotomi sonrası yapılan tedrici distraksiyonla aynı anda nonunion bölgesine kompresyen uygulanır. Bu uygulama ile bölgenin kanlanması artmakta ve nonunion bölgesinde osteogenez uyarılmaktadır.

Tip A 2.1: Fikse deformitesiz (hipertrofik) nonunion:

Hipertrofik nonunionlar için biyolojik tedavi, kompresyonu takiben tedrici distraksiyonla monofokal osteosentezdir. Ilizarov’a göre sinoviyal nonunion primer distraksiyona cevap vermez. Bu nedenle 10-20 gün kompresyon uygulanarak nonunion bölgesinde nekroz ve neovaskülarizasyon oluşturulmakta, bunu takiben de distraksiyon, en sonunda da tekrar kompresyon önerilmektedir.

Catagni(5), kendi klinik tecrübelerinde bu yöntemle başarı sağlamadıklarını bildirmektedir. Bu nedenle otör bifokal tedavi için kortikotomiyi önermektedir.

Tip A 2.2: Fikse, deformiteli (hipertrofik) nonunion:

Burada da monofokal osteosentez önerilmektedir. Deformite düzeltilmesi için aksi yönlerde yerleştirilen zeytinli tellerle germe yapılır. Yeniden kırılan vakalarda kortikotomi de yapılabilir.

Tip B 1:

- Bifokal osteosentez, tek kortikotomi,

- Trifokal osteosentez, iki kortikotomi,

- Bifokal osteosentez, stoplu tellerle transportasyon yöntemlerinden biri tercih edilebilir.

Tip B 2:

- Bifokal osteosentez, tek kortikotomi,

- Trifokal osteosentez, iki kortikotomi,

-Kortikotomi bölgesinde distraksiyonla uzatma sonrası, kemik transportasyonu ile aralık ortadan kaldırılır.

Tip B 3:

- Kemik transportasyonu ile defekt ortadan kaldırılır.

- Daha sonra kortikotomi bölgesinde uzatmaya devam edilerek kısalık da giderilmiş olur.

Standart dört halkalı prototip fiksatör, kemik kaybı veya mobil olmayan deformiteleri düzeltmek için ayarlanabilir. Tip A psödoartrozu deformitenin düzeltilmesi ve takiben psödoartrozun kompresyonu ile tedavi edilir. Deformite aynı anda kemik segmentlerinin kompresyon, distraksiyon, angulasyon, rotasyon veya translasyonu ile düzeltilebilir. Öncelikle kemik aksı düzeltildikten sonra, nonunion bölgesi 6 saatte 0.25mm olacak şekilde komprese edilir. Kompresyon aynı oran ve ritimde distraksiyonla kombine edilerek osteogenez uyarılır(5).

Kemik kaybının tedavisi ise; kemik defekti, uzunluk kaybı veya herikisine bağlıdır. Kemiği uzatmak için kortikotomi ve distraksiyon uygulanır.

Uzatma işlemi ayrıca, psödoartroz bölgesinde siklik kompresyon ve distraksiyon uygulamak suretiyle osteogenezin uyarılması ile de yapılabilir. Osteogenez oluştuktan sonra, psödoartroz kallusu distrakte edilmek suretiyle uzatma elde edilir(5).

Kemik defekti ise internal uzatma ile kapatılır.

Hem kemik defektinin, hem de kısalığın olduğu durumda ise; eksternal ve internal uzatma ile sorun halledilir. Bu amaçla monofokal, bifokal veya trifokal yöntemler uygulanabilir.

Eksternal uzatma yapılırken, fibular osteotomi yapılır. Ancak internal uzatmada buna gerek yoktur.

Karşılaşılan sorunlar

Rejenere yeni kemiğin matürasyonu ve ossıfikasyonunda gecikme: Bu durum tedavinin gecikmesine neden olur. Genel olarak, ossifikasyon gecikmesinin nedeni, ekstremiteye yeterli yükün verilmemesi ve eksternal fiksatör içindeki uzvun, fonksiyonel kullanımının az olmasına bağlanmaktadır. Bunun nedeni de frame’in uygun tatbik edilmemesine bağlı olarak oluşan ağrıdır. Ağrıyı önlemek için transfiksiyon çivilerinin usülüne uygun geçilmesi gerekir. Özellikle cilt gerginliğine dikkat edilmezse, nekroz ve pin yolu enfeksiyonu kaçınılmaz olur. Pin yolu enfeksiyonu da fonksiyonel aktiviteyi bozan, çivilerin gevşemesine neden olan önemli bir etkendir(11).

Hedef bölgesinde kaynama yetersizliği: Kemik transportu yöntemi ile iskelet defektlerinin kapatılmasında hedef bölgede kaynama yetersizliği karşılaşılan önemli sorunlardan biridir. Bu sorunun çözümünde değişik yöntemler uygulanmaktadır.

Başlangıç debridmanının takiben hedef bölgeye az da olsa otojen greft uygulaması yapılır. Bu şekilde kemik transportu tamamlandığında hedef bölgede yeni, revaskülarize otojen kansellöz greft yatağı hazır olacaktır.

Veya hedef bölge birleşmesi oluşmadan kısa bir süre önce otojen greftleme yapılır.

Rus otörler ise birleşme öncesi kemik uçlarının küretajını önermektedirler.

Açık yaralarda ise birleşme öncesi taşınan kemik parçasının distal bölümünün enaz 1 cm’si rezeke edilir. Çünkü bu bölüm kontaminedir ve çoğu zaman canlılığını kaybetmiştir.

	Ekstremite uzunluk eşitsizliği,
	Refraktür.
	Axial deformiteler,
	Eklem hareket kısıtlılığı: Bu hareket kısıtlılığı ve kontraktürler taşınan kemik parçasına yapışmış olan kasların origo ve insersiyosundaki değişiklikle oluşur. Bu sorunlar yoğun fizyoterapi, elastik breys ve cihazlarla önlenebilir.
	Cilt ve pin sorunları: Implant bölgesinde pin yoluna ait sorunlardır. Uygun pin uygulama teknikleri ve postoperatif iyi bir bakımla bu sorun önemli ölçüde önlenir(7).
	Hastanın cihaza uyum sorunu.

GATA Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalında 1988 yılından beri toplam 82 defektli kırık ( 52 tibia, 5 radius, 2 femur, 23 kalkaneus) Ilizarov Sirküler Eksternal Fiksatörü kullanılarak distraksiyon osteogenezi yöntemi ile tedavi edildi. Uzunu kemik defektlerinden, 2 olguya trifokal, 55 olguya ise bifokal yöntem, 2 olgu da ise kısaltma sonrası kallus distraksiyonu(ektsremite uzatması) uygulandı. Kalkaneus defekti veya yokluğu olan 23 olguda, değişik osteotomilerle distal parça distraksiyonu yapılarak rekonstrüksiyon sağlandı . Olguların 9’u trafik kazası, diğer 73 vaka ise ateşli silah yaralanması sonucu oluşan grade III açık kırık idi. Ortalama defekt uzunluğu 92 mm(30 - 150mm) olarak saptandı. Ortalama takip süresi 34 ay olarak saptandı. 32 olgu başarıyla tedavi edildi.

Karşılaştığımız sorunlar ;

- Pin yolu enfeksiyonu (21 olgu), ( Problem pin yolu enfeksiyonu 8, engel pin yolu enfeksiyonu ise 4 olgu,

- Eklem kontraktürü (4 olgu),

- Refraktür (2 olgu),

- Hedef bölgede kaynama yetersizliği (5 olgu) ,

            -Cilt kıvrılması (4 olgu).

Sonuç

Burada, travmatik nedenlerle oluşan, çoğu kontamine veya enfekte, geniş yumuşak doku kaybı ile birlikte olan grade III açık kırıklardaki segmental defektlerin kapatılmasında çeşitli yöntemler ve özellikleri ortaya konmaya çalışıldı. Küçük kemik defektleri, kemik transport tekniği veya kansellöz greft uygulamaları ile tedavi edilebilir. Ancak 5 cm’den büyük defektlerin kapatılması, kemik transportu veya serbest vaskülarize fibular greft uygulaması gibi daha kompleks cerrahi gerektirmektedir(3,9,11,12,14).

Bizim olgularımızın çoğu savaş yaralanması tarzında, birçoğu da amputasyon gerektirebilecek, çözümü zor kırıklardı. Cesaretle yaptığımız aggressiv debridmanı takiben, uyguladığımız Ilizarov Sirküler Eksternal Fiksatörü ve yöntemi ile bu kırıkları önemli ölçüde başarıyla tedavi ettik. Sonuç olarak, Ilizarov yönetminin geniş kemik defektlerinin kapatılmasında oldukça yararlı ve etkili bir yöntem olduğu inancına vardık. Ancak umudumuz gelecekte bu konuda çok daha etkili yöntemlerin geliştirileceği yönündedir.

KAYNAKLAR:

1- Aldegheri, R., Renzi-Brivio, L., and Agostino, S.: The Callotasis Method of Limb Lengthening, Clin. Orthop. 241:137-145, 1988.

2- Aronson, J.A., Harrison, B.H., Stewart, C.L., and Harp, J.H.: The Histology of Distraction Osteogenesis Using Different External Fixators.Clin. Orthop. 241: 106-116, 1988.

3- Behrens, F.: General Theory and Principles of External Fixation. Clin. Orthop.241:15-23, 1988.

4- Cierny, G., and Zorn, K.E.: Segmental Tibial Defects. Clin. Orthop. 301:118-123, 1994.

5- Catagni, M.: Classification and treatment of nonunion.Operative Principles of Ilizarov.A.S.A.M.I. Group. Williams-Wilkins. Baltimore.:Chap.14:190-198, 1991

6- Cook, S.D., Baffes, G.C., Wolf, M.W., Sampath, T.K., and Rueger, D.C.: Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein-7 Induces Healing in a Canine Long-Bone Segmental Defect Model. Clin. Orthop. 301:302, 1994.

7- Dahl, M.T., Gulli, B., and Berg, T.: Complication of Limb Lengthening. Clin. Orthop. 301:10-18, 1994.

8- Fisher, D.A.: Skeletal stabilization with a multiplane external fixation device. Clin. Orthop. 180:50, 1983.

9- Frierson, M., Ibrahim, K., Boles, M., Bote, H., and Ganey, T.: Distraction Osteogenesis, A Comparison of Corticotomy Techniques, Clin. Orthop. 301:19-24, 1994.

10- Gerhart, T.N., Kirker-Head, C.A., Kriz, M.J., Holtrop, M.E., Hennig, G.E., Hipp, J., Schelling, S.H., and Wang, E.: Healing Segmental Femoral Defects in Sheep Using Recombinant Human Bone Morphogenetic Protein. Clin. Orthop. 293:317-326, 1993.

11- Green, S.A.: Skeletal Defects: A Comparison of Bone Grafting and Bone Transport for Segmental Skeletal Defects. Clin. Orthop. 301:111-119, 1994.

12- Naggar, L., Chevalley, F., Blanc, C., and Livio, J.J.: Treatment of Large Bone Defects With the Ilizarov Technique. J. Trauma. vol. 34. No. 3: 390-393, 1993.

13- Pablos, J., Barrios, C., Alfaro, C., and Canadell, J.: Large Experimental Segmental Bone Defects Treated by Bone Transportation With Monolateral External Distractors. Clin. Orthop. 298:259-265, 1994.

14- Paley, D., Catagni, M., Argnani, F., Villa, A., Benedetti, G.B., and Cattaneo, R.: Ilizarov Treatment of Tibial Nonunions With Bone Loss. Clin. Orthop. 241:146-165, 1989.

15- Podolsky, A., and Chao, E.Y.S.: Mechanical Performance of Ilizarov Circular External Fixators in Comparison With Other External Fixators. Clin. Orthop. 293:61-70, 1993.

16- Yajima, H., Tamai, S., Mirzumoto, S., and Inada, Y.: Vascularized Fibular Grafts in the Treatment of Osteomyelitis and Infected Nonunion. Clin. Orthop. 293:256-264, 1993.

17- Yasui, N., Kojimoto, H., Sasaki, K., Kitada, A., Shimizu, H., and Shimomura, Y.,: Factors Affecting Callus Distraction in Limb Lengthening. Clin. Orthop. 293:55-60, 1993.